Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствахЭкстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной, ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции. Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неинтенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки больных и организации операции. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе и высокой степени возможного рецидива кровотечения после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых суток после поступления в дневное время. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными обстоятельствами: характером патологического процесса, обусловившего кровотечение; функциональным состоянием больного; квалификацией хирургической бригады; материальным обеспечением оперативного вмешательства. С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны. Дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующеи зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам. В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия. Резекция желудка при кровотечениях из острых и хронических язв 12-ти-перстной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п.2. У людей молодого и среднего возраста при невозможности резекции желудка может выполняться гастродуоде-нотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операция завершается обычно стволовой субдиафрагмальной ватотомией — по показаниям. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций. Целесообразность ваготомии сомнительна. При синдроме Меллори-Вейсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлексной операции при необходимости. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры — гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.
|
