Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интен­сивным кровотечением непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной, ориен­тировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предопера­ционной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субком­пенсации или относительной компенсации с продолжающимся неинтенсив­ным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для пре­доперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе и высокой степени возможного рецидива кровотечения после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых суток после поступле­ния в дневное время.

Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными обстоятельствами: характером патологического процесса, обусло­вившего кровотечение; функциональным состоянием больного; квалифика­цией хирургической бригады; материальным обеспечением оперативного вмешательства. С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправо­мерны. Дифференцированный подход к выбору метода и объема операции не­обходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующеи зоны, однако решение о выполне­нии данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначен­ными в п. 2.

Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к вы­полнению резекции желудка по онкологическим принципам. В случае невоз­можности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудоч­ной артерии если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

Резекция желудка при кровотечениях из острых и хронических язв 12-ти-перстной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обо­снованной. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п.2. У людей молодого и среднего воз­раста при невозможности резекции желудка может выполняться гастродуоде-нотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источником кровотечения. Операция завершается обычно стволовой субдиафрагмальной ватотомией — по показаниям. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничи­вается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариан­тов дренирующих желудок операций. Целесообразность ваготомии

сомнительна.

При синдроме Меллори-Вейсса производится гастротомия с прошивани­ем линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антиреф­лексной операции при необходимости.

Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или зло­качественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции же­лудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется пе­ревязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения гемор­рагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры — гастротомия с прошиванием ва­рикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.