Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГЕСТОЗА




Оперативное родоразрешение и его анестезиологическое обеспечение являются очень ответственным этапом лечения беременных с тяжелыми формами гестоза. Это связано с тем, что при преэклампсии и эклампсии практически всегда развивается синдром полиорганной недостаточности клиническая симптоматика и тяжесть которой достаточна разнообразна. Поэтому требуются такие методы обезболивания которые обеспечили бы стабильность, а не нарастание тяжести органных дисфункций. В противном случае анестезиологическое пособие может привести к смерти, как во время самой анестезии, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Риск анестезиологического пособия целесообразно определять по шкале АSА.

Существует несколько подходов к выбору анестезиологического пособия у больных с тяжелым гестозом: общая анестезия (эндотрахеальный наркоз, ИВЛ с ТВА), региональная анестезия (эпидуральная и спинальная) и комбинированная (сочетание общей и региональной). Однако преимущества того или иного способа анестезии будет определяться от клинических проявлений полиорганной недостаточности, эффективности предоперационной подготовки.

В первую очередь, врачу анестезиологу-реаниматологу нужно оценить относительный риск общей и региональной анестезии. Общепринято, что региональная анестезия является более безопасной, но показания для ее использования должны быть оценены индивидуально: учитывается желание больной, владение данным методом обезболивания, оснащение оборудованием и медикаментами, состояние пациентки и акушерская ситуация, а так же отсутствие противопоказаний к региональной анестезии.

Преимущества эпидуральной и спинальной анестезии:

1. больная остается в сознании;

2. постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией;

3. отсутствие раздражения верхних дыхательных путей, что предпочтительно у больных с бронхолегочной патологией;

4. при длительном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет продлить анестезию на любой период;

5. для послеродовой анальгезии в эпидуральное пространство могут введены опиоиды;

6. при проведении эпидуральной анестезии мозаичность обезболивания возникает чаще, чем при спинальной анестезии. Спинальная анестезия обеспечивает качественный моторный и сенсорный блок на всех этапах операции. По техническим возможностям проще выполняется, быстрее наступает анестезия. Эпидуральная анестезия требует до 20 минут времени от введения основной дозы анестетика до наступления адекватного обезболивания;

7. минимальный риск аспирации;

8. меньший объем кровопотери.

Эпидуральная и спинальная анестезия вызывает значительное снижение уровня катехоламинов в плазме, блокаду симпатических волокон с устранением периферического вазоспазма и улучшением перфузии. Поэтому у беременных с гестозом данный вид обезболивания патогенетически оправдан, если отсутствуют общепринятые противопоказания и нет:

- острой церебральной недостаточности (головная боль, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, судорог);

- синдрома острого повреждения легких;

- коагулопатии;

- признаков острого нарушения состояния плода.

Основным показанием к проведению регионарной анестезии следует считать отсутствие противопоказаний.

При выборе общей анестезии необходимо учитывать дополнительный риск, связанный с нарушением проходимости дыхательных путей из-за отека (часто затрудняет интубацию трахеи), вазопрессорную реакцию при ларингоскопии и интубации, необходимость использования глубокой индукции с применением наркотических анальгетиков, что повышает риск депрессии плода. Проблемы при интубации продолжают оставаться распространенным явлением. Основными причинными факторами трудной интубации у беременных является увеличение веса и размера молочных желез, высокой кровоточивости слизистой полости рта, отеком глотки и гортани. Вместе с тем, условия видимости голосовой щели могут быть еще более затруднены при использовании приема Селлика. Гипоксия у данной категории больных нарастает быстрее из-за сниженной остаточной емкости легких и более высокой потребности в кислороде. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают преходящую тахикардию и артериальную гипертензию, что может привести к различным сердечно-сосудистым нарушениям.

Также при выполнении интубации трахеи возможна аспирация желудочным содержимым с развитием аспирационного пневмонита, чему способствует замедление эвакуации желудочного содержимого и снижение моторики ЖКТ, повышенная секреция соляной кислоты (из-за увеличения продукции гастрина плацентой), уменьшение тонуса пищеводного сфинктера и ростом интрагастрального давления.

Важно отметить, что интрагастральное давление может возрастать во время фасцикуляций, вызванных суксаметонием, а тонус пищеводного сфинктера может снижаться после введения наркотических анальгетиков и диазепама.

В соответствии с современной концепцией общей анестезии анестезиолог-реаниматолог на данном этапе должен обеспечить: сон (собственно анестезию), анальгезию, гипорефлексию, миорелаксацию, управление дыханием, гемодинамикой и коррекцию гомеостаза организма больной, а также не допускать дальнейшего повышения внутричерепного давления.

За 30-40 минут до подачи больной в операционную проводят премедикацию путем внутримышечного введения атропина в дозе 0,01 мг/кг, реланиума – 0,1-0,15 мг/кг, промедола – 0,3 мг/кг. В экстренных ситуациях премедикация проводится на столе.

При принятии решения о проведении общей анестезии анестезиологу-реаниматологу необходимо решить проблему «полного желудка». Важно помнить, что у беременных даже спустя 8-12 часов после последнего приема пищи, в желудке всегда есть достаточное количество содержимого и в процессе индукции может возникнуть рвота или регургитация с аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути.

Однозначного пути решения этой проблемы нет. Если позволяет время, возможно на этапе предоперационной подготовки установить желудочный зонд и промыть желудок, однако данная процедура не дает 100% гарантии, что желудок будет пустым.

Другим вариантом является изменение хода самой индукции до этапа интубации трахеи – полусидящее положение больной в сочетании с терминальной анестезией и интубация в сознании, либо в сочетании с умеренной седацией и интубация при самостоятельном дыхании. Внимание! Данные методики применимы только при стабильном состоянии больной.

Третьим вариантом является метод быстрой последовательной индукции.

Для «традиционной» общей анестезии используется следующая схема:

1) Положение на столе с приподнятым головным концом (20-25 градусов).

2) Преоксигенация чистым кислородом в течение 3– 5 минут обычного самостоятельного дыхания.

3) Индукция – тиопентал натрия в дозе 4-5 мг/кг + реланиум 0,15 мг/кг + фентанил 0,1–0,15 мкг/кг или промедол 0,3 мг/кг.

Внимание! Если у больной имеются признаки геморрагического шока на фоне кровотечения в дооперационном периоде, тогда индукцию лучше проводить препаратами, не угнетающими сердечный выброс бензодиазепинами (дормикум, реланиум) в сочетании с наркотическими анальгетиками.

4) Миоплегия- дитилин в дозе 1,5-2 мг/кг.

При гиперкалиемии дитилин не использовать! В этих случаях необходимо применять недеполяризующие релаксанты.

5) Интубация трахеи с переводом на аппаратную искусственную вентиляцию легких в режиме нормовентиляции.

6) Поддержание анестезии. Наиболее оптимальной является тотальная в/венная анестезия с применением барбитуратов, бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, которую начинают после извлечения ребенка – тиопентал натрия 8–12 мг/кг/час + реланиум в дозе 0,2–0,25 мг/кг/час + фентанил по 0,1-0,15 мкг/кг каждые 20-25 минут операции.

Предпочтение тиопенталу натрияотдается по следующим соображениям. Барбитураты снижают потребность мозга в кислороде, вызывают вазоконстрикцию в пораженных участках, где сосуды максимально расширены и объем крови увеличен, следовательно, способствуют равномерному перераспределению кровотока по всему мозгу, что и предупреждает синдром обкрадывания. Барбитураты также блокируют перекисное окисление липидов, что способствует снижению внутричерепного давления и не вызывают сужение сосудов в участках с вазоконстрикцией.

Кетамин противопоказан при тяжелых формах гестоза, так как вследствие симпатической активации увеличивает внутримозговой объем крови, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Кетамин также вызывает вазодилятацию сосудов мозга, увеличивает мозговой кровоток на 50 – 60% и снижает комплайнс мозга.

7) Интраоперационная инфузионная терапия проводится кристаллоидами (физиологический раствор натрия хлорида, «Ацесоль», «Дисоль», «Трисоль») и растворами гидроксиэтилированного крахмала под контролем ЦВД и диуреза, с учетом кровопотери. Если нет кровопотери и расстройств гемокоагуляции на этапе анестезиологического пособия, тогда инфузионная терапия составляет не более 800-1000 мл кристаллоидных растворов.

8) При наличии клинических (кровоточивость из операционной раны, рыхлый сгусток крови) и/или лабораторных (удлинение времени свертывания крови по Ли–Уайту, АВСК, АЧТВ) признаков нарушений в системе гемостаза необходимо ввести свежезамороженную плазму в дозе 7-10 мл/кг внутривенно.

9) В процессе анестезии обязательно необходимо осуществлять постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, SаО2, PetCO2, параметров ИВЛ и диуреза.

10) Внимание! После окончания оперативного родоразрешения больная должна быть переведена в реанимационное отделение (палату интенсивной терапии) на искусственной вентиляции легких (если есть показания)под круглосуточное наблюдение врача анестезиолога-реаниматолога.

 







Дата добавления: 2015-09-07; просмотров: 109. Нарушение авторских прав

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2017 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия