АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГЕСТОЗА

Оперативное родоразрешение и его анестезиологическое обеспечение являются очень ответственным этапом лечения беременных с тяжелыми формами гестоза. Это связано с тем, что при преэклампсии и эклампсии практически всегда развивается синдром полиорганной недостаточности клиническая симптоматика и тяжесть которой достаточна разнообразна. Поэтому требуются такие методы обезболивания которые обеспечили бы стабильность, а не нарастание тяжести органных дисфункций. В противном случае анестезиологическое пособие может привести к смерти, как во время самой анестезии, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Риск анестезиологического пособия целесообразно определять по шкале АSА.

Существует несколько подходов к выбору анестезиологического пособия у больных с тяжелым гестозом: общая анестезия (эндотрахеальный наркоз, ИВЛ с ТВА), региональная анестезия (эпидуральная и спинальная) и комбинированная (сочетание общей и региональной). Однако преимущества того или иного способа анестезии будет определяться от клинических проявлений полиорганной недостаточности, эффективности предоперационной подготовки.

В первую очередь, врачу анестезиологу-реаниматологу нужно оценить относительный риск общей и региональной анестезии. Общепринято, что региональная анестезия является более безопасной, но показания для ее использования должны быть оценены индивидуально: учитывается желание больной, владение данным методом обезболивания, оснащение оборудованием и медикаментами, состояние пациентки и акушерская ситуация, а так же отсутствие противопоказаний к региональной анестезии.

Преимущества эпидуральной и спинальной анестезии:

1. больная остается в сознании;

2. постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией;

3. отсутствие раздражения верхних дыхательных путей, что предпочтительно у больных с бронхолегочной патологией;

4. при длительном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет продлить анестезию на любой период;

5. для послеродовой анальгезии в эпидуральное пространство могут введены опиоиды;

6. при проведении эпидуральной анестезии мозаичность обезболивания возникает чаще, чем при спинальной анестезии. Спинальная анестезия обеспечивает качественный моторный и сенсорный блок на всех этапах операции. По техническим возможностям проще выполняется, быстрее наступает анестезия. Эпидуральная анестезия требует до 20 минут времени от введения основной дозы анестетика до наступления адекватного обезболивания;

7. минимальный риск аспирации;

8. меньший объем кровопотери.

Эпидуральная и спинальная анестезия вызывает значительное снижение уровня катехоламинов в плазме, блокаду симпатических волокон с устранением периферического вазоспазма и улучшением перфузии. Поэтому у беременных с гестозом данный вид обезболивания патогенетически оправдан, если отсутствуют общепринятые противопоказания и нет:

- острой церебральной недостаточности (головная боль, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, судорог);

- синдрома острого повреждения легких;

- коагулопатии;

- признаков острого нарушения состояния плода.

Основным показанием к проведению регионарной анестезии следует считать отсутствие противопоказаний.

При выборе общей анестезии необходимо учитывать дополнительный риск, связанный с нарушением проходимости дыхательных путей из-за отека (часто затрудняет интубацию трахеи), вазопрессорную реакцию при ларингоскопии и интубации, необходимость использования глубокой индукции с применением наркотических анальгетиков, что повышает риск депрессии плода. Проблемы при интубации продолжают оставаться распространенным явлением. Основными причинными факторами трудной интубации у беременных является увеличение веса и размера молочных желез, высокой кровоточивости слизистой полости рта, отеком глотки и гортани. Вместе с тем, условия видимости голосовой щели могут быть еще более затруднены при использовании приема Селлика. Гипоксия у данной категории больных нарастает быстрее из-за сниженной остаточной емкости легких и более высокой потребности в кислороде. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают преходящую тахикардию и артериальную гипертензию, что может привести к различным сердечно-сосудистым нарушениям.

Также при выполнении интубации трахеи возможна аспирация желудочным содержимым с развитием аспирационного пневмонита, чему способствует замедление эвакуации желудочного содержимого и снижение моторики ЖКТ, повышенная секреция соляной кислоты (из-за увеличения продукции гастрина плацентой), уменьшение тонуса пищеводного сфинктера и ростом интрагастрального давления.

Важно отметить, что интрагастральное давление может возрастать во время фасцикуляций, вызванных суксаметонием, а тонус пищеводного сфинктера может снижаться после введения наркотических анальгетиков и диазепама.

В соответствии с современной концепцией общей анестезии анестезиолог-реаниматолог на данном этапе должен обеспечить: сон (собственно анестезию), анальгезию, гипорефлексию, миорелаксацию, управление дыханием, гемодинамикой и коррекцию гомеостаза организма больной, а также не допускать дальнейшего повышения внутричерепного давления.

За 30-40 минут до подачи больной в операционную проводят премедикацию путем внутримышечного введения атропина в дозе 0,01 мг/кг, реланиума – 0,1-0,15 мг/кг, промедола – 0,3 мг/кг. В экстренных ситуациях премедикация проводится на столе.

При принятии решения о проведении общей анестезии анестезиологу-реаниматологу необходимо решить проблему «полного желудка». Важно помнить, что у беременных даже спустя 8-12 часов после последнего приема пищи, в желудке всегда есть достаточное количество содержимого и в процессе индукции может возникнуть рвота или регургитация с аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути.

Однозначного пути решения этой проблемы нет. Если позволяет время, возможно на этапе предоперационной подготовки установить желудочный зонд и промыть желудок, однако данная процедура не дает 100% гарантии, что желудок будет пустым.

Другим вариантом является изменение хода самой индукции до этапа интубации трахеи – полусидящее положение больной в сочетании с терминальной анестезией и интубация в сознании, либо в сочетании с умеренной седацией и интубация при самостоятельном дыхании. Внимание! Данные методики применимы только при стабильном состоянии больной.

Третьим вариантом является метод быстрой последовательной индукции.

Для «традиционной» общей анестезии используется следующая схема:

1) Положение на столе с приподнятым головным концом (20-25 градусов).

2) Преоксигенация чистым кислородом в течение 3– 5 минут обычного самостоятельного дыхания.

3) Индукция – тиопентал натрия в дозе 4-5 мг/кг + реланиум 0,15 мг/кг + фентанил 0,1–0,15 мкг/кг или промедол 0,3 мг/кг.

Внимание! Если у больной имеются признаки геморрагического шока на фоне кровотечения в дооперационном периоде, тогда индукцию лучше проводить препаратами, не угнетающими сердечный выброс бензодиазепинами (дормикум, реланиум) в сочетании с наркотическими анальгетиками.

4) Миоплегия- дитилин в дозе 1,5-2 мг/кг.

При гиперкалиемии дитилин не использовать! В этих случаях необходимо применять недеполяризующие релаксанты.

5) Интубация трахеи с переводом на аппаратную искусственную вентиляцию легких в режиме нормовентиляции.

6) Поддержание анестезии. Наиболее оптимальной является тотальная в/венная анестезия с применением барбитуратов, бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, которую начинают после извлечения ребенка – тиопентал натрия 8–12 мг/кг/час + реланиум в дозе 0,2–0,25 мг/кг/час + фентанил по 0,1-0,15 мкг/кг каждые 20-25 минут операции.

Предпочтение тиопенталу натрия отдается по следующим соображениям. Барбитураты снижают потребность мозга в кислороде, вызывают вазоконстрикцию в пораженных участках, где сосуды максимально расширены и объем крови увеличен, следовательно, способствуют равномерному перераспределению кровотока по всему мозгу, что и предупреждает синдром обкрадывания. Барбитураты также блокируют перекисное окисление липидов, что способствует снижению внутричерепного давления и не вызывают сужение сосудов в участках с вазоконстрикцией.

Кетамин противопоказан при тяжелых формах гестоза, так как вследствие симпатической активации увеличивает внутримозговой объем крови, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Кетамин также вызывает вазодилятацию сосудов мозга, увеличивает мозговой кровоток на 50 – 60% и снижает комплайнс мозга.

7) Интраоперационная инфузионная терапия проводится кристаллоидами (физиологический раствор натрия хлорида, «Ацесоль», «Дисоль», «Трисоль») и растворами гидроксиэтилированного крахмала под контролем ЦВД и диуреза, с учетом кровопотери. Если нет кровопотери и расстройств гемокоагуляции на этапе анестезиологического пособия, тогда инфузионная терапия составляет не более 800-1000 мл кристаллоидных растворов.

8) При наличии клинических (кровоточивость из операционной раны, рыхлый сгусток крови) и/или лабораторных (удлинение времени свертывания крови по Ли–Уайту, АВСК, АЧТВ) признаков нарушений в системе гемостаза необходимо ввести свежезамороженную плазму в дозе 7-10 мл/кг внутривенно.

9) В процессе анестезии обязательно необходимо осуществлять постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, SаО2, PetCO2, параметров ИВЛ и диуреза.

10) Внимание! После окончания оперативного родоразрешения больная должна быть переведена в реанимационное отделение (палату интенсивной терапии) на искусственной вентиляции легких (если есть показания) под круглосуточное наблюдение врача анестезиолога-реаниматолога.