II ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi) Указать: 1. Когда началось заболевание. 2. Как началось заболевание (остро, постепенно, с появлением каких симптомов: боли, повышение температуры, кашля, одышки, рвоты и т.д.). 3. Проследить развитие и дальнейшее течение заболевания: присоединение новых симптомов, исчезновение старых. 4. Как, когда и чем лечился больной по поводу настоящего заболевания, каковы результаты лечения. 5. Что заставило больного прибегнуть к стационарному лечению.
III ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Где, в какой семье и каким по счёту родился больной. Как развивался в детстве, какое имеет образование, вид трудовой деятельности. Имеет ли инвалидность, если да, то по какому заболеванию. Когда и по какой причине получил её. Выяснить условия труда и быта. Питание: характер пищи, качество, разнообразие, режим питания. Материальная обеспеченность. Начало менструаций, характер их. Число беременностей, исход их и течение. Судьба родившихся детей. Климактерический период. Состав семьи. Перенесённые заболевания в хронологической последовательности – детские инфекции: корь, коклюш, скарлатина и др., а так же перенесённые: инфекционный гепатит, дизентерия, грипп. Расспросить о простудных заболеваниях: ангине, пневмонии; выяснить о венерических, нервных и эндокринных заболеваниях, туберкулёзе и ревматизме. Ранения, контузии, операции – указать дату заболевания или операции. Наследственность. Уточняется наличие у родственников: психических заболеваний, туберкулёза, сифилиса, злокачественных новообразований, болезней крови, гипертонической болезни, заболевания обмена веществ (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, почечно- и желчнокаменная болезнь) и др. Аллергологический анамнез. Выясняется переносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, профессиональных и бытовых факторов (днрматит, крапивница, отёк Квинке и др.). Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания.
IV ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens) Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное. Психика и нервная система: - сознание: ясное, ступор, сопор, кома. - настроение: бодрое, подавленное, эйфория. Телосложение: гиперстеническое, астеническое, нормостеническое. Температура тела. Кожа: окраска (желтушная, бледная, цвета загара, синюшная, бронзовая); чистота кожи (наличие сыпи, язв, рубцов); влажность и сухость кожи, шелушение, эластичность, тургор. Придатки кожи: волосистый покров, ногти. Подкожно-жировая клетчатка: степень развития, отёки, локализация, степень выраженности. Лимфатические узлы: величина, форма, консистенция, отношение к окружающим тканям, подвижность их. Мышечная система: степень развития мускулатуры, силы мышц, тонус (атония, гипертония, гипотония). Костно-суставная система: развитие костного скелета – правильное, деформация, искривление костей и позвоночника. Пальцы в виде «барабанных палочек». Суставы: конфигурация и их подвижность.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Осмотр: форма грудной клетки, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, характеристика дыхания – число дыханий в одну минуту, характер (поверхностное, глубокое, стридорозное), тип – брюшной, грудной, смешанный. Дыхание Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля. Пальпация: болевые точки, голосовое дрожание, резистентность. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек (спереди и сзади), поля Кренига, нижние границы лёгких, подвижность легочного края. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (ясный, укороченный, тупой, коробочный, тимпанит). Локализация изменённого звука. Аускультация лёгких: 1. Характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое). 2. Характер и локализация хрипов (сухие – свистящие, жужжащие; влажные – мелко-, средне-, крупнопузырчатые звучные и незвучные хрипы, крепитация, шум трения плевры). 3. Бронхофония.
|
