Огнестрельные и закрытые повреждения суставов (классификация, диагностика, этапное лечение).

 

Классификация огнестрельных переломов

По виду ранящего снаряда:

пулевые,

осколочные,

минно-взрывные,

в результате воздействия взрывной волны

По локализации перелома:

диафизарные,

метафизарные,

эпиметафизарные

По характеру ранения:

открытые,

закрытые,

сквозные,

слепые:

касательные,

проникающие в сустав,

не проникающие в сустав

По виду перелома:

неполные (краевые, дырчатые),

полные,

крупнооскольчатые,

мелкооскольчатые.

без значительного дефекта костного вещества,

со значительным дефектом костного вещества.

поперечные,

косые,

продольные

По сопутствующим повреждениям:

с повреждением,

дефектом мягких тканей,

с повреждением магистральных артерий,

с повреждением магистральных вен,

с повреждением нервных стволов

Комбинированные

Множественные

Сочетанные

диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;

наличие точечных входного и выходного отверстий не свидетельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;

наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют о переломе;

слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;

к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, поскольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.

Лечение Огнестрельных повреждений костей и суставов:

 

	На догоспитальном этапе оказания помощи прежде всего необходимы обезболивание и иммобилизация. Данные ЦИТО свидетельствуют, что при наложении обычной стандартной транспортной шины частота шока снижается примерно в 2 раза по сравнению со случаями иммобилизации мягкой повязкой. Если удается на месте происшествия наложить гипсовую лонгету, проявления шока можно свести к минимуму. Огромную роль играет немедленная инфузионная терапия; чем скорее начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем лучше ближайший и отдаленный результаты лечения. Хирургическая обработка огнестрельного перелома Хирургическая обработка огнестрельного перелома состоит из тех же элементов, которые типичны для любой огнестрельной раны: рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, элементы реконструкции и остеосинтез при переломе. Следует подчеркнуть, что огнестрельная рана - совершенно самостоятельный вид повреждения. Необходимо отвергнуть мнение ряда специалистов, которые ставят знак равенства между огнестрельной раной и повреждением, нанесенным, например, холодным оружием. Диалектические законы не перестали действовать в живой природе, и количество энергии, передаваемой при воздействии огнестрельного снаряда, неизбежно переходит в качественные изменения окружающих раневой канал живых тканей. Классическая огнестрельная рана, образованная пулей или осколком боеприпаса, имеет в своей структуре зону непосредственного разрушения тканей снарядом - раневой канал, зону первичного раневого некроза и зону "молекулярного сотрясения" по Н. И. Пи-рогову. Эти зоны отчетливо определяются и при ранении костного вещества, а не только мягких тканей. Лечить раненого без учета этих важнейших факторов сегодня нельзя. Зона первичного раневого некроза при огнестрельном переломе - это те ткани, которые находились в непосредственной близости к раневому каналу и обречены на неизбежную гибель, процесс их повреждения необратим. Зона "молекулярного сотрясения" представляет особый интерес. Действительно, в результате передачи тканям значительного количества кинетической энергии, трансформации ее в тканях наступают изменения, обусловленные не только расстройством микроциркуляции, обмена, но и рядом механохимических эффектов, которые и определяют в конечном счете степень поражения клеточных структур этой зоны. Следовательно, необходимо разрабатывать методы, искать средства, уменьшающие эти нежелательные явления, прежде всего препараты мембранотропного действия. Таким образом, зона "молекулярного сотрясения" - это участок или участки тканей, включая костную, находящихся в состоянии, которое без соответствующих лечебных мероприятий пойдет по пути прогрессирования необратимых изменений или по пути восстановления морфологии и функции в случае осуществления адекватных лечебных мер. Конфигурация и объем зон "молекулярного сотрясения" различны в зависимости от характера боеприпаса, его баллистических характеристик, конфигурации. Эта зона есть всегда, даже при скорости ранящего снаряда 150 м/с. От того, какие условия - благоприятные и/или нет - для ее развития имеются в послеоперационном периоде, зависит степень обширности нагноения, а также то, подвергнутся или нет некрозу участки тканей, находящиеся в состоянии "парабиоза". Безусловно, одной из основных мер, обеспечивающих благоприятные условия для восстановления морфологии и функции пострадавших тканей и прежде всего в зоне "молекулярного сотрясения", является хирургическая обработка. При планировании проведения первичной хирургической обработки при огнестрельном переломе следует прежде всего оценивать масштабы и характер повреждения. Рекомендации, которые предписывают учитывать прежде всего вид примененного оружия, могут быть приняты с большими оговорками. Одно и то же оружие при попадании его боеприпаса с различного расстояния и при воздействии с одного расстояния в разные анатомические области производит разные типы разрушений. Точно сказать, каким видом боеприпаса поражен конкретный раненый, возможно только при находке пули в раневом канале. Однако и это дает не очень много, если неизвестно расстояние, с которого был сделан выстрел. Поэтому хирург при определении тактики хирургической обработки должен исходить не из того, какой тип боеприпаса вызвал поражения, а каковы масштабы повреждения. Хирургическую обработку огнестрельного перелома следует производить независимо от срока поступления пострадавшего. Это правило, из которого практически не должно быть исключений. При обширных огнестрельных ранах любой локализации, особенно при так называемых минно-взрывных повреждениях, следует отдать предпочтение наркозу, но и в этом случае очень полезно выполнить футлярную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина. Хорошо зарекомендовала себя проводниковая анестезия. Следует иметь в виду одно обстоятельство, которое заключается в следующем. Конечно, при одновременном поступлении небольшого числа раненых и достаточном количестве анестезиологов, наркозных аппаратов и необходимых для проведения общего обезболивания препаратов, безусловно, при хирургической обработке огнестрельных переломов следует применять современное общее обезболивание. На качество лечения влияют неблагоприятные внешние обстоятельства: большой поток раненых, нехватка времени, усталость персонала. Преимущество в оказании помощи отдают тем раненым, у которых на первый план выступают вопросы сохранения жизни. Это раненые с повреждениями груди и живота. При одномоментном поступлении значительного числа пострадавших, особенно если в их числе окажутся раненые с полостными ранениями, не исключен дефицит сил и средств для оказания полноценной анестезиологической помощи, прежде всего раненым с огнестрельными переломами конечностей. В этом случае хирург-травматолог будет вынужден прибегать к другим средствам обезболивания, применять кетамин (кеталар) и местную анестезию в виде футлярных блокад, анестезию поперечного сечения, работать по принципам обезболивания, созданным А. В. Вишневским. При относительно небольших огнестрельных ранах конечностей без переломов костей возможно использование местного новокаи-нового обезболивания с соответствующей премедикацией. Вопрос о том, следует или не следует производить хирургическую обработку огнестрельной раны, в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально. Хирург-травматолог не должен пользоваться шаблонами в выработке тактики при огнестрельных переломах.