Исследование различных видов чувствительности.

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчете пациента о его ощущениях, возникающих в результате нанесения определенных раздражений. При проверке чувствительности следует соблюдать ряд правил: 1) обеспечить надлежащую обстановку, позволяющую больному сосредоточиться на своих ощущениях (покой, тишина, достаточно теплое помещение). 2) предлагать больному четкие задания; предварительно показывать, какое исследование будет проводиться, после чего просить больного с закрытыми глазами определить характер наносимых раздражений. 3) больной должен сам описывать свои ощущения. 4) раздражение следует производить с различными интервалами. 5) сравнивать ощущения раздражений с больной и здоровой стороны. 6) определять границы зоны с измененной чувствительностью.

Предварительно пациенту демонстрируется процедура исследования, а затем пациент с закрытыми глазами должен определять характер и место наносимых раздражений. Результаты исследования желательно обозначить и фиксировать на специальных бланках (схемах) и на коже больного. Исследования должны проводиться повторно (уточнение и объективизация первоначальных результатов, регистрация динамики).

Выделяют простые и сложные виды общей чувствительности. В зависимости от «рецепторной» принадлежности выделяют поверхностную (кожную, экстероцептивную) и глубокую (восприятие сигналов от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата). К поверхностной чувствительности относят болевую, тепловую, холодовую, тактильную. К глубокой – мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), чувство вибрации, давления, веса, кинестезии кожной складки.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают состояние рецепторного аппарата, состояние проводящих путей и работу первичных проекционных полей коры головного мозга.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трехмерно-пространственное чувство. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает не только состояние проводящих путей и первичных чувствительных проекционных полей, но и функцию вторичных и третичных корковых рецепторных полей.

Исследование болевой чувствительности. Исследуемый лежит с закрытыми глазами. Врач острием иголки (булавки) наносит (аритмично!) легкие уколы в симметричные области головы, туловища и т. п. «Острые» раздражения обязательно чередуют с раздражениями, наносимыми тупыми конами иголки или булавки (тактильные раздражения). В норме человек чувствует каждый укол и отвечает на него словами: «Чувствую укол, как обычно» или «остро», «тупо», «чувствую», «не чувствую». Уколы не должны быть слишком сильными или слишком частыми, не должны наноситься в очень близко расположенных точках. Следует придерживаться определенной последовательности тестирования: болевую чувствительность определяют в симметричных участках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным или от одного дерматома к другому. При обнаружении нарушений чувствительность необходимо определить границы участков с измененной чувствительностью, отметить их на коже и на схеме.

Исследование температурной чувствительности. Пробирки с горячей (40-45°С) и холодной водой (10-15°С) поочередно прикладывают к симметричным участкам кожи. Пациента просят отвечать «теплая» («горячая») или «холодная». Холодовые и тепловые ощущения обычно выпадают в большинстве случаев одновременно. Здоровый человек улавливает разницу температур в 1-2°С. Сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя в разных участках, устанавливают границы измененной чувствительности. Границы нарушений тепловой чувствительности обычно шире границ холодовой чувствительности. Следует обращать внимание на температуру воды: температура менее 30°С не дает четкого ощущения тепла, а более 50°С вызывает боль. Широко используемое в практике (амбулаторной) прикладывание рукоятки неврологического молоточка (холодное) и пальцев кисти (теплое) следует расценивать как сугубо предварительное исследование.

Исследование тактильной чувствительности. Больной лежит с закрытыми глазами. Врач прикасается ваткой или кисточкой (площадь прикосновения не должна превышать 1 см ² ) легко касается («мажущие» и скользящие движения не допустимы!) поочередно и аритмично симметричных участков кожи (кожных волосков). В норме человек ощущает каждое прикосновение и отвечает на него словами: «Чувствую прикосновение, как обычно» (рекомендуемые ответы «нет», «не чувствую» не корректны: пациент с закрытыми глазами не видит, когда исследуемый прикасается или не наносит раздражение). При выявлении нарушений чувствительность определяют их границы.

Исследование мышечно-суставного чувства. При исследовании чувства пассивных движений больному разъясняют, какие движения будут производить (вверх-вниз, кнаружи-кнутри), затем больного просят закрыть глаза и определить направление производимого движения. Врач охватывает с боковых поверхностей коневую фалангу расслабленного пальца и проводит поочередно нерезкие разгибательные и сгибательные движения в пальцах. Исследуемый палец должен по возможности отдален от других пальцев, а больному следует запретить какие - либо активные движения. Здоровый человек способен различить перемещение в суставе на 1-3°. Вначале утрачивается распознавание положения пальца, позже утрачивается ощущение движения.

Мышечно-суставное чувство можно исследовать и другими приемами: 1) конечности или пальцу на пораженной стороне придают определенное положение: пациент с закрытыми глазами должен описать или воспроизвести здоровой конечностью предложенную позицию; 2) руки вытянуты вперед на определенном уровне: на стороне поражения конечность постепенно и непроизвольно меняет заданное положение; 3) здоровой и больной конечности поочередно придают разные положения, а больному предлагается кистью другой руки взяться за большой палец кисти исследуемой руки; 4) для выявления сенситивной атаксии. возникающей при нарушении мышечно-суставного чувства, широко используют проведение пальце- носовой и пяточно-коленных проб, пробы Ромберга (простой и сенсибилизированной).

Исследование вибрационного чувства. Для исследования используют камертон (128 и 256 Гц). Вибрирующий камертон прикладывают к костным выступам: лодыжкам, надколеннику, костям таза, пальцам рук и ног, лучевой и локтевой костям, ключице. Больной отмечает наличие или отсутствие ощущения вибрации, продолжительность вибрации (в секундах) с обеих сторон, ее интенсивность (при сравнении сторон). Следует также сравнивать ощущение вибрации исследуемым и исследующим. В норме вибрация ощущается приблизительно 10 с.

Исследование чувства давления. Пациент лежит с закрытыми глазами. Врач надавливает пальцем или каким-нибудь тупым предметом на симметричные участки тела (мышцы, сухожилия, нервные стволы). Больной должен отличать прикосновение от давления и различать давление неодинаковой силы. В норме при давлении в 100-200г улавливается разница в 1/20 - 1/40 от первоначальной величины.

Исследование кинестетического чувства. Исследуемый лежит с закрытыми глазами. Врач берет кожу больного в складку, смещает ее в ту или иную сторону, и спрашивает у больного, куда смещается кожная складка. В норме пациент должен правильно указать движение складки.

Исследование чувства веса. Для исследования используется набор гирек с одинаковой площадью прикосновения (одинаковых по форме и величине), которые помещают на ладони вытянутой руки. В норме улавливается разница массы груза в 15-20 г и менее.

Исследование чувства локализации. Больному, лежащему с закрытыми глазами, наносят тактильные раздражения (уколы, прикосновения холодным предметом или пробиркой с горячей водой) на симметричные участки кожи и просят его указать пальцем точное расположение раздражения. Здоровый пациент правильно указывает место раздражения с точностью до 1 см.

Исследование дискриминационного чувства. Способность различать раздражения, наносимые на близко расположенные участки поверхности тела исследуют с помощью циркуля Вебера, состоящего из продольной пластинки с делениями, неподвижной и подвижной ножек: наносят два одинаковых раздражения - вначале на большом расстоянии (8—10 см); затем ножки начинают сдвигать и опять прикасаются циркулем к определенному участку кожи и просят больного сказать, когда он перестанет определять два раздражения. Минимальное расстояние между ножками циркуля, различаемое здоровым человеком, бывает неодинаковым на разных участках тела (от 2 мм на пальцах до 60 мм на спине и пояснице).

Исследование двумерно-пространственного чувства. Исследуемый рисует тупым предметом на коже пациента, лежащего с закрытыми глазами - цифры, буквы или рисует простые фигуры. Здоровый человек узнает их правильно.

Исследование стереогноза. В «пораженную» руку больного вкладывают знакомые предметы (ключ, карандаш) и просят с закрытыми глазами назвать их после ощупывания, характеризовать свойства предметов (форма, величина, консистенция и др.). Нельзя предъявлять предметы с узнаваемым звуком (звоном). Если распознавание предмета не удается, предмет перекладывают в «здоровую» руку - знакомый предмет узнается без труда.