непліддяЗвичний спонтанний викидень – це як мінімум третій черговий викидень до 24 тижня вагітності. Серія викиднів, які спостерігаються після першої доношеної чи недоношеної вагітності, розцінюється як вторинний синдром. Імунологічні причини звичних викиднів грунтуються на кількох гіпотезах. До класичних гіпотез відносяться наступні: Перша гіпотеза. Блокуючі антитіла, які розпізнають плодові антигени батьківського походження, розташовані на поверхні зародка. Ці антитіла мають обмежену здатність зв΄ язувати комплемент і фіксуються на поверхні трофобласту, не викликаючи його пошкодження. Вони захищають трофобласт від атаки реактивних лімфоцитів та антигенів батьківського походження. Блокуючі антитіла периферичної крові, також мають здатність блокувати змішану культуру материнсько-батьківських лімфоцитів. Ефективність блокуючого впливу цих антитіл знижується при статевих контактах жінки з сперматозоїдами багатьох чоловіків. Вважається, що блокуючі фактори можуть не утворитися через наявність спільних HLA-антигенів у чоловіка та жінки (подібно до родинних шлюбів), у зв΄ язку з чим не формується захисна маткова реакція щодо плоду, а відбувається модуляція власної (потенційно шкідливої) імунної відповіді проти алотрансплантату, яким є, в певному розумінні, плід. У зв’язку з цим, необхідно проводити дослідження спільних алелей HLA І і ІІ класів у подружньої пари в тому випадку, коли в жінки мали місце звичні викидні. Друга гіпотеза. Небезпека ідентичності (гомозиготизму) антигенів HLA системи в матері та плоду. Існують рекомендації, які стосуються того, що в випадку звичних викиднів необхідно шукати зміни не тільки в межах HLA системи, а й у генах, асоційованих з HLA або в генах, які локалізовані в близькому сусідстві з цією системою. Однак, як було вказано вище, на синцитіотрофобласті відсутня експресія молекул HLA системи. Доведена значна роль крос-реагуючого трофобластично-лейкоцитарного антигену (TLX), який, як вважають дослідники, повинен виконувати роль антигенів HLA, працюючи на клітинах трофобласту. Згідно до цієї гіпотези, у випадку аналогічного комплекту антигенів TLX у матері та батька, зародок не проявляє достатньої імуногенності, необхідної для індукції захисної імунної відповіді зі сторони матки. В обох концепціях підставою для попередження спонтанних викиднів є стимуляція продукції материнських охоронних сироваткових факторів, які блокують реактивні маткові лімфоцити, скеровані проти алотрансплантату. До найбільш важливих причин звичного невиношування у жінок відносять розвиток у них органоспецифічних або системних автоімунних хвороб. Інтенсивність продукції антитіл у чоловіків та жінок є різною. Як було сказано вище, в жінок порівняно з чоловіками схильність до продукції автоантитіл є вищою. Статеві гормони стероїдного генезу впливають на розвиток В-лімфоцитів. Так, наприклад, в експерименті на мишах введення естрогенів приводило до посиленого синтезу автоантитіл на тлі стабільної кількості В-лімфоцитів. Важливою причиною викиднів, окрім незначно вираженої модуляції маткової імунної відповіді, можуть стати автоімунні реакції зі сторони матері, а особливо присутність у крові антифосфоліпідних антитіл, які викликають порушення в системі згортання крові, підвищене тромбоутворення в плаценті чи передчасне її відшарування. Власне, автоімунні реакції відносяться до основних причин непліддя імунного генезу. Ці реакції включають присутність антифосфоліпідних антитіл, антитиреоїдних антитіл, антинуклеарних антитіл, антиспермальних та антиоваріальних антиліл. Окрім вказаних автоантитіл, існує низка розчинних та клітинно-асоційованих молекул з потенційною антифертильною активністю, до яких належать: HLA-антигени, інтегрини, фактор, який інгібує лейкемію (LIF), цитокіни, ендометріальні фактори адгезії, муцини (зокрема MUC-1) тощо. За останні роки завдяки розвитку новітніх лабораторних технологій вченим вдалося виявити, що причиною непліддя часто стає порушення регуляції імунної відповіді жінки. Серед них виділяють наступні: · Зміна функцій та фенотипу натуральних кілерних клітин (NK). У здорової вагітної жінки в периферичній крові містяться NK-клітини (CD56 dim CD16+), а в матковому кровообігу - так звані маткові uNK (uterine) клітини (CD56 bright CD16-). Порушення імплантації в жінок асоційовані із збільшенням абсолютного числа активованих CD56 dim CD16+CD69+. Доведено також, що в вагітних жінок зустрічається особливий генотип HLA антигенів сублокусу HLA-G, відповідальних за KIRs-рецептори. Наявність такого генотипу сприяє тому, що пригнічені uNK клітини ремоделюють материнські маткові спіральні артерії, що призводить до розвитку пре-еклампсії. · Розвиток цитокінового дизбалансу, який виникає внаслідок активації клітин природженого імунітету в материнсько-плодовому кровообігу. Виділяють дві основні групи цитокінів з протилежним впливом на перебіг гестації: несприятливі (TNF-α, IFN-γ, IL-2 – можуть спричинити початок пологової активнсоті) та сприятливі (TGF-β, LIF, CSF-1, GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-4, IL-6, IL-10, IL-13, IFN-κ). У результаті переважання несприятливого цитокінового оточення розвиваються запальні реакції, які можуть привести до спонтанного викидня або передчасних пологів у залежності від стадії гестації. Внутрішньоутробна інфекція, навіть за умови її субклінічного перебігу, є найчастішою причиною раптових викиднів на тлі “сприятливого” перебігу вагітності. · Дефекти васкуляризації плаценти, які також розвиваються внаслідок дисфункції факторів природженого імунітету, в основному через недостатній синтез ростових факторів – гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора GM-CSF та макрофагального колонієстимулюючого фактора M-CSF (це основні фактори росту тканин плоду та плаценти). У такому випадку у плаценті виявляються дефекти васкуляризації, плацента є набагато тоншою, ніж в нормі та фрагментованою. · Дефект метаболізму ферменту індоламінооксигенази (IDO). Синтез IDO відбувається в клітинах трофобласту, макрофагах, дендритних клітинах, клітинах децидууму під впливом IFN-γ, який синтезується матковими uNK-клітинами. Відомо, що при класичних автоімунних хворобах відбувається посилений синтез прозапальних цитокінів, в тому числі IFN-γ. Активна продукція цього інтерферону може привести до порушення деградації триптофану та порушення балансу між субпопуляціями Т-лімфоцитів. У результаті цього, фето-плацентарний комплекс масивно інфільтрується алоспецифічними Т-лімфоцитами, що призводить до активного розвитку класичних реакцій відторгнення трансплантату. За таких умов гестаційний процес переривається в першому триместрі вагітності. · Урогенітальні інфекції. Причинами патології репродукції є не стільки інфекційні збудники, як їх токсичні продукти метаболізму, а частіше запальна антиінфекційна імунна відповідь, яка призводить до активації трансплантаційного імунітету та відторгнення плоду. Внутрішньоматкові інфекції на ранніх термінах вагітності сприяють активації Тh1-лімфоцитів і “запуск” клітинних факторів агресії проти плоду. · Вагінальний дизбіоз. Порушення вагінальної бактерійної мікрофлори може зумовити проблеми імплантації ембріона. У жіночій репродуктивній системі нормальна мікрофлора представлена, в основному, Lactobacillus crispatus та Lactobacillus jensenii, які є потенційними продуцентами перекису водню - основного засобу захисту від вагінальних патогенів (Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Escherichia coli). Окрім цього, лактобактерії продукують молочну кислоту, яка є головним захисним фактором проти вагінальних інфекцій та генітальних патогенів. Епітеліальні клітини жіночої статевої системи синтезують різні бактеріоцини, слиз, різні пептидні медіатори, які регулюють міграцію (хемокіни) та активацію (цитокіни) імунокомпетентних клітин. Окрім цього, маткові епітеліальні клітини можуть сприяти заплідненню. Кишечні епітеліальні клітини можуть мігрувати в фалопієві труби, ендометрій та ендоцервікс, стимулюючи продукцію різних факторів захисту, наприклад, sgА в матковий простір. Маткові епітеліальні клітини експресують Toll-like-рецептори (TLR), які здатні розпізнавати специфічні структурні компоненти бактерій, грибів та інших патогенів. Концентрація хемокінів та цитокінів може змінюватися в епітеліальних клітинах жіночої статевої системи як при нормальних, так і при патологічних станах, таких як інфекції та ендометріоз. Процес експресії рецепторів цитокінів та скерованість впливу хемокінів є гормонально контрольованими і асоційованими з епітелієм ендометрію. Епітеліальні клітини, які продукують хемокіни, можуть сприяти інфільтрації тканини ендометрію NK-клітинами та іншими лейкоцитами, що приводить до зміни її архітектури з наступним ускладненням процесу імплантації ембріона. · Резус (Rh) D-імунізація може бути потенційною причиною перинатальної смерті плода. Як правило, друга або третя вагітність призводить до “імунологічного” аборту і смерті плода. Однак, через наявність, так званих, передіснуючих антитіл, навіть перша вагітність у Rh(-)жінки може самовільно перерватися. Найчастіше передіснуючі антитіла синтезуються після гемотрансфузій.
Спонтанна втрата вагітності була і залишається важливою клінічною проблемою. Близько 30% випадків спонтанного переривання вагітності в жінок відбуваються відразу після імплантації зародку. У 60-70% випадків причини спонтанних викиднів у жінок встановити не вдається, однак всі вони супроводжуються дисфункцією імунної системи. Серед пар з непліддям первинного та навіть вторинного ґенезу доволі часто (40-45% випадків) провідним є, так званий, «чоловічий фактор», тобто наявність у чоловіка серйозних порушень репродуктивної сфери. У зв΄ язку з цим лікарям акушер-гінекологам, сексопатологам та урологам необхідно навчаючись поглиблювати свої знання з питань імунології репродукції та імунозалежного непліддя. У цьому аспекті лікарям клінічним імунологам відводиться важлива роль - проведення консультацій у консилярному режимі неплідних пар чи неплідних жінок. Для отримання позитивного ефекту необхідно впроваджувати нові методи діагностики, сучасні схеми лікування, до схеми яких можуть входити імунотропні препарати. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
1. Александровский Ю.А., Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. -М.: ГЭОТАР-Медиа.-2005.-256 с. 2. Андрейчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія.- Тернопіль: Укрмедкнига. 2005.- 372 с. 3. Безопасное переливание крови: руководство для врачей.- СПб: Издательство «Питер», 2000.-320 с. 4. Березанцев А.Ю. Психосоматические и соматоформные расстройства// Российский психиатрический журнал.-2001.-№3.-С.61-69. 5. Бутенко Г.М. Иммунология старения //Імунологія та алергологія.-1998.-№ 1-2.- С. 26-29 6. Драннік Г.М. Клиническая иммунология и аллергология. Одесса: «Астро-Принт». 1999.- 603 с. 7. Дранник…………………. 8. Змушко Е.И., Белозоров Е.С.. Митин Ю.А. Клиническая иммунология: руководство для врачей.-СПб: Питер.-2001.-576с. 9. Зубкова Г.А., Давыдова Т.И. Ксенотрансплантация и общество// Доктор.-2004.-№4.- 18-21. 10. Игнатов П.Е.иммунитет и инфекция.-М.: Время.-2002.-352с. 11. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. – М.: Наука.–1990.–224с. 12. Иммунодефицитные состояния под редакцией проф. В.С. Смирнова и проф. И.С. Фрейдлин.-СПб: “Фолиант”.-2000.-268с. 13. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія та алергологія.-Вінниця: НОВА КНИГА.-2006.-528с. 14. Клиническая иммунология и аллергология: В 3-х т./ Под ред. Л. Йегера.- М.: медицина.- 1990. 15. Клиническая иммунология: Учебник для студ. мед. вузов / Под ред. Караулова А.В. М:.- Мед. информ. агенство.-1999.-604с. 16. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана Пер. с англ.–М., Практика.–2000. - 806 с. 17. Клиническая иммунология. Руковод. для врачей / Под ред. Соколова Е.И. М.: Медицина.-1998.-272с 18. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология /Санкт-Петербург: “Специальная литература”.-1998.-592 с. 19. Маслянко Р.П. Основи імунобіології. - Львів, Вертикаль.-1999.- 472с. 20. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии.- Нижний Новгород, изд-во «НГМА».-2003.-272 с. 21. Пальцев М. Медицина в свете клеточной биологии. Сможем ли мы найти универсальные подходы к лечению? // Новости медицины и фармации.-2004.-№ 8 (148).- С.20-21. 22. Пархоменко Л.К. Ювенологія (практикум з підліткової медицини). Харків, “Факт”, 2004.- 715 с. 23. Петренко А.Ю., Грищенко В.И., Оченашко О.В., Петренко Ю.А. Трансплантация стволовых клеток - перспективноъ направление терапии ХХІ века. 3. Стволовые клетки печени. // Международный медицинский журнал.-2003.-№3.-С. 121-125. 24. Петров Р.В. Вклад иммунологии в развитие медико-биологических дисциплин//Иммунология.-1999.-№1.-С.4-9. 25. Прамод Шривастава. Новые функции древних шаперонов // В мире науки.-2008.-№10.-С.32-37. 26. Прикладная иммунология /Под ред. А.А. Сохина, Е.Ф. Чернушенко.–К.: Здоровье.– 1984.–320 с. 27. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии: Пер. с анг. - М.: Мир.-2006.-320с. 28. Ревякина В.А., Нетребенко О.К. Аллергические заболеваний у детей и окружающая среда /Киев: Реклама-Принт.-2005.-239с. 29. Ройт П. Основы иммунологии.–М.: Мир.–1991.–327с. 30. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология.-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.-575 с. 31. Рыбакова Е., Гридько А. Клеточная трансплантация - философия медицины ХХІвека // Доктор.-2004.-№4.- 27-28.Соколов Е.И. Клиническая иммунология /М: Медицина.-1998.-272с. 32. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста /М: Медицина.-1996.-383 с. 33. Судаков К.В. Иммунные механизмы системной деятельности организма: факты и гипотезы//Иммунология.-2003.-Т.24, №6.-С.372-381. 34. Хаитов Р.М., Алексеев Л.П., Дедов И.И., Сечкин А.В. Достижение иммуногенетики - медицине//Иммунология.-1999.-№1.-С.9-14. 35. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: Учебник.-М.: Медицина.-2000.- 432с. 36. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы.-М.-2001.-223с. 37. Хаитов Р.М., Пленегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология.-М.: Изд. ВНИРО.-1995.-219с. 38. Чуклін С.М., Переяслов А.А. Интерлейкины. Львов, Лига-пресс, 2005, 480 с. 39. Якобісяк М. Імунологія (ред. В.Чопяк) /Вінниця: Нова книга.-2003.-705 с. 40. Ярилин А.А. Основы иммунологии /М: Медицина.-1999.-608 с. 41. Blach-Olszewska Z. Features of innate immunity //Arch.Immunol. Ther. Exp. –2005.-Vol 53.-N3.-P.245-253. 42. Gill T.J. Mechanisms of action of major-histocompability-complex-linked genes affecting reproduction. Am J Reprod Immunol 1999. № 41.- Р.23-33 43. Golab J., Jakobisiak.M., Lasek W., Stoklosa T. Immunologia. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2007.- 511 s. 44. Golab J., Jakobisiak M., Lasek W. Immunologia. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2002.- 567 s. 45. Golab J., Jakobisiak.M., Lasek W. Immunologia. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2002, 567 s. Times Mirror Company, printed in the United States of America, 1999, 372 s. Chapter 9 “Immunogenetics” s.188-203. 46. Gollapudi А., Kim C.H., Patel A. et al. Dioxin Activates Human Immunodeficiency Virus-1 Expression in Chnically Promonocytic U1 Cells by Enhancing NF-kB Activity and Production of Tumor Necrosis Factor//Biochemical and biophysical research communications.-266.-1996.-P.889-894. 47. Elaine Fuchs, Julia A. Segre. Стволовые клетки: новые возможности// Аллергология и иммунология.-2006.-Т.7, №2.- С.176-188. 48. Fuzzi B., Rizzo R., Criscuolli L., Melchiorri L.et al. HLA-G expression in early embryos is a fundamental prerequisite for the obtainment of pregnancy.-2002.-№32.- Р.311-315 49. Hyde R.M. Immunologia /Wroclaw, Wydawnictwo Medyczne Urban and Partner.-1997.-364 с. 50. Jin K., Ho H.-N., Speed T.P., Gill T.J. Reproductive Failure and the Major Histocompability Complex. Am.J.Hum. Genet. 1995.-№56.-Р.1456-1467. 51. Jorde L.B., Carey J.C., Bamshad M.J., White R.L. Medical Genetics Mosby, 52. Jorde L.B., Carey J.C., Bamshad M.J., White R.L. Medical genetics. New York, A Times Mirror Company, copyridht 1999 by Mosby, Inc. USA, 372 s. 53. Kobayashi S., Kitadai M., Sameshima K.et. al. A theoretical investigation of the conformation changing of dioxin receptor model; role of absolute hardness –electronegativity activity diagrams for biological activity // Journal of Molecular Structure.-475 (1999), p. 203-217.- 16.s. 54. Kokot F., Kokot S. Badania laboratoryjne (zakres norm i interpretacja). Warszawa, Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2005.- 280 s. 55. Kontny L.N., Ziolkowska M., Maslinski W. et al. Protein kinase pathway is critical for the production proinflammatory cytokines (TNF, IL-1, IL-6)// Cytokine.-1999.V.11, N11.-Р.839-848 56. Kurowska M., Rudnicka W., Maslinska D. et al. Expression of IL-15 and IL-15 Receptor Isoformes in select structures of human fetal brain //Ann.N.Y. Akad.-2002.-N.966.- P. 441-445. 57. Lasek W. Immunologia (repetytorium). Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2000.- 193 s. 58. Lasek W. Immunologia (podstawowe zagadnienia I aktualnosci). Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN, 2005, 222 s. 59. Lasek W. Immunologia (repetytorium)/ Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.-2000.-194 s. 60. Lydyard P.M., Whelan A., Fanger M.W. Immunologia (krotkie wyklady).Warszawa: wydawnictwo Naukowe PWN.-2001.-362 s. 61. Neumeister B., Besenthal I., Liebich H. Diagnostyka laboratoryjna. Wroclaw, Wydawnictwo Medyczne Urban and Partner, 2003.- 820 s. 62. Sigal L.H., Ron Y. Immunology and inflammation (Basic Mechanisms and Clinical Consequences), New York, 1994, McGraw-Hill., Inc. USA.- 805 s. 63. Sztefko K. Wyklady monograficzne z diagnostyki laboratoryjnej. Krakow, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellonskiego, 2002.- 145 s. 64. Weimann E., Horneff G. (tlumaczenie Rabska-Pietrzak B.) Endokrynologiczne I immunologiczne problemy w pediatrii (podrecznik diagnostyki i terapii). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.-2004.- 246 s.
|
