Тема 9. Фармакоэкономика терапии бронхиальной астмы

В клинической медицине последних 2 десятилетий наметился значительный прогресс в понимании и лечении бронхиальной астмы (БА). Этому в немалой степени способствовали успехи молекулярной биологии, генетики и эпидемиологии, обобщенные в виде практических руководств. Наиболее известным из последних документов, принятых врачами-пульмонологами, является руководство GINA (Global Initiative for Asthma) “Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы”. С этого времени были приняты ключевые положения по диагностике и лечению БА. Такая глобальная концепция по изучению БА привела к пониманию процессов, происходящих в организме и четкости определения БА.
БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что в свою очередь вызывает повторные эпизоды свистящих хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая нередко обратима, спонтанна или под влиянием лечения.

Из определения и процессов, происходящих в легких, исходит и терапия, направленная в первую очередь на борьбу с хроническим воспалением. Итак, БА является заболеванием, при котором больные получают пожизненную терапию.

БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, тяжелым социальным и экономическим бременем, ложащимся на плечи общества. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных БА. Распространенность БА в мире колеблется от 18% в Уэльсе, 15% в Новой Зеландии до 1% в Нигерии и Албании. В Москве БА встречается у 6, 4% мужчин и 6, 0% женщин, в Санкт-Петербурге у взрослого населения в 7, 3%, а у детей в 2007 г. 7, 36% [13], в Свердловской области 5, 7 - 6, 5% среди взрослых, в г. Новосибирске 6, 4% (4, 8% среди мужчин и 7, 4% среди женщин). В России распространенность БА составляет 5, 6-7, 3%, а среди детей 5, 6-12, 1%.

Хронические неинфекционные заболевания являются глобальным социальным бременем, которое к 2020 г. обусловит 73% смертности населения Земли. Проведение профилактических программ по выявлению факторов риска развития заболеваний, своевременной диагностике и реализации комплекса мероприятий по обеспечению контроля над заболеванием является единственным способом уменьшения последствий этого бремени для общества.

При оценке прямых экономических затрат ведущее значение имеет порядок оказания медицинской помощи больным БА, выбор при оказании медицинской помощи ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих приемлемый уровень контроля заболевания.

Прямые затраты обусловленные БА включают в себя:

1. стоимость амбулаторного обследования и наблюдения больных;

2. стоимость амбулаторной лекарственной терапии;

3. стоимость стационарной помощи;

4. стоимость вызовов скорой медицинской помощи.

Увеличение затрат на поддерживающую противоастматическую терапию в амбулаторных условиях должно вести к снижению затрат на оказание неотложной помощи и расходов на стационарное лечение. Методология расчета экономических затрат обусловленных БА постоянно развивается, однако в силу сложностей получения достоверной информации о затратах в популяционных исследованиях, она далека от совершенства и нуждается в дальнейшем развитии.

Цель: ретроспективный анализ прямых затрат, обусловленных БА взрослого населения до проведения поддерживающей противоастматической терапии в популяции и после организации такой терапии.

Для изучения прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи взрослым больным БА, использована модель, в которой сравнивается популяция взрослых больных БА г. Алматы до организации поддерживающей противоастматической терапии, существовавшая в 1999 г., и популяция больных 2008 г., которая получала соответствующую терапию.

В качестве источника информации об удельной стоимости и ресурсах здравоохранения использовано Постановление Правительства РК «О программе государственных гарантий оказания гражданам РК бесплатной медицинской помощи».

Расчеты для корректности сравнения затрат в 1999 г. и в 2008 г. в рамках созданной модели выполнены в ценах 2008 г., когда стоимость койко-дня соответствовала 758, 9 тенге., вызова скорой помощи 1213, 3 тенге., посещения амбулаторно-поликлинического учреждения 133, 3 тенге. Количество взрослых больных БА в г. Алматы на начало 1999 г. по данным обращаемости составило 4826 человек, на начало 2008 г. 9289 человек, из них льготное лекарственное обеспечение получали 5333 пациента, 3956 не получали льготных лекарственных средств.

1. Стоимость амбулаторного обследования и наблюдения больных.

1) В 1999 г. у пациентов не существовало необходимости ежемесячно обращаться к врачу для выписки льготных рецептов, поэтому нами допущена кратность плановых и вне-плановых визитов 4 раза в год, исходя из этого, затраты на амбулаторные визиты можно рассчитать по формуле:

А = Х × 4 × 133, 3, где А – затраты на амбулаторные посещения, Х – количество больных, 4 - кратность посещений в год, 133, 3 тенге. – стоимость одного амбулаторного посещения врача;

А = 4826 × 4 × 133, 3 = 2573223 (тенге.).

2) В 2008 г. 5333 пациента получали льготные препараты, следовательно, не менее 12 раз в год посещали врача, 3956 пациентов льготного лечения не получали, но зарегистрированы по обращаемости, что обусловило как минимум 1 посещение врача в год. Затраты рассчитаны по формулам:

А1 = Х × 12 × 133, 3;

А2 = У × 1 × 133, 3;

А = А1 + А2

Где А1 – затраты на визиты, получавших льготное лекарственное обеспечение пациентов (Х), А2 – не получавших льготное лекарственное обеспечение пациентов (У), А – сумма затрат на визиты всех больных БА.

А1 = 5333 × 12 × 133, 3 = 8530667 (тенге.);

А2 = 3956 × 1 × 133, 3 = 527335 (тенге.);

А = А1 + А2 = 9058002 (тенге.).

2. Стоимость амбулаторной лекарственной терапии.

1) Противоастматическая поддерживающая терапия в 1999 г. за счет льготного лекарственного обеспечения практически в г. Алматы не проводилась, поэтому затрат на нее не было.

2) Расчет затрат на льготное лекарственное обеспечение взрослых пациентов БА в 2008 г.

Количество лиц, получавших лекарственное обеспечение по льготе Х = 2198, стоимость лечения по льготе в год А = 9359 тенге. Количество пациентов БА, получавших лекарственное обеспечение по региональной льготе У = 3135, стоимость лечение по региональной льготе в год В = 4581 тенге., ∑ - затраты на льготное лекарственное обеспечение.

∑ = Х× А + У× В = 2198× 9359 + 3135× 4581 = 34932517 (тенге.).

1. Стоимость стационарной помощи.

Стоимость стационарной помощи рассчитана на основании данных табл. 1 (количество госпитализированных больных, средний койко-день).

1) Стоимость стационарной помощи в 1999 г. рассчитана по формуле:

В = С × 17 × 758, 9, где В – стоимость стационарной помощи, С – количество госпитализированных больных, 17 средний койко-день больных БА в 1999 г., 758, 9 тенге. – стоимость койко-дня.

В = 1557 × 17 × 758, 9 = 20087324 (тенге.).

2) Стоимость стационарной помощи в 2008 г. рассчитана по формуле:

В = С × 12, 1 × 758, 9, где В – стоимость стационарной помощи, С – количество госпитализированных больных, 12, 1 средний койко-день больных БА в 2008 г., 758, 9 тенге. – стоимость койко-дня.

В = 1413 × 12, 1 × 758, 9 = 12975140 (тенге.).

4. Стоимость вызовов скорой медицинской помощи по поводу БА.

Данные по количеству вызовов скорой помощи по поводу БА представлены в табл. 2.

Стоимость вызовов скорой помощи рассчитана по формуле:

Е = F × 1213, 3, где F – количество вызовов скорой помощи в год по поводу БА, 1213, 3 – стоимость вызова.

Затраты на оказание скорой медицинской помощи по поводу БА в

1999 г. в использованной модели могли составить:

Е99 = 10534 × 1213, 3 = 12780902 (тенге.).

Затраты на оказание скорой медицинской помощи по поводу БА в 2008 г. составили:

Е08 = 7066 × 1213, 3 = 8573178 (тенге.).

5. Прямые затраты на одного взрослого пациента БА в г. Алматы.

Прямые затраты на одного взрослого больного БА в год (N) вычислены по формуле:

N = (A + B + E): Х, поскольку в 1999 г. затрат на льготное лекарственное обеспечение не было, то для удобства сравнения ∑ в эту формулу не включена, А – общие затраты на визиты к врачу в год, В – общие затраты на стационарную помощь в год, Е – общие затраты на вызовы скорой помощи в год по поводу БА, Х – количество больных БА на начало года.

1) Модель прямых затрат на одного взрослого больного БА в 1999 г.

N = (A + B + E): Х = (2573223+ 20087324 +12780902): 4826=7344 (тенге.).

2) Прямые затраты на одного взрослого больного БА в 2008 г.

N = (A + B + E): Х = (9058001 + 12975140 + 8573178): 9289= 3295 (тенге.).

Таким образом, при вычислении в ценах 2008 г., в использованной в исследовании модели при отсутствии поддерживающей противоастматической терапии в популяции взрослых больных г. Омска прямые затраты на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи по поводу обострений БА и стационарную помощь могли составить 7344 тенге. на одного больного БА в год. В случае проведения поддерживающей противоастматической терапии в 2008 г. прямые затраты на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи и стационарное лечение составили 3295 тенге. в год на больного.

Таким образом, прямые затраты при проведении поддерживающей противоастматической терапии на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи и стационарное лечение сокращаются на 4049 тенге. на одного больного в год при сравнении с моделью ведения больных БА при отсутствии этой терапии.

Если полученную при моделировании прямых затрат экономию в 4049 тенге. на одного больного умножить на количество больных БА в 2008 г., то получается сумма 9289 × 4049 = 37611161 тенге. Можно предположить, что в 2008 г. при отсутствии проведения поддерживающей противоастматической терапии эти средства потребовались – бы дополнительно к израсходованным для организации неотложной и стационарной помощи больным БА.

6. Предполагаемый экономический эффект от проведения поддерживающей противоастматической терапии взрослых больных БА в г. Алматы в 2008 г.

∑ - затраты на льготное лекарственное обеспечение в г. Алматы в 2008 г. составили 34932517 тенге. Смоделированные дополнительные затраты на неотложную и стационарную помощь могли составить 37611161 тенге. Экономический эффект составляет 2678644 тенге.

С учетом того, что в 2008 г. в г. Алматы 3956 взрослых больных БА не получали льготной поддерживающей противоастматической терапии, то этих средств бы хватило на обеспечение льготной лекарственной терапии в сумме 677 тенге. на одного больного в год, в то время, как на обеспечение льготными препаратами по региональной льготе на одного больного потрачено 4581 тенге.

7. Анализ прямых затрат на оказание скорой и госпитальной помощи взрослым больным БА в г. Алматы.

Проведение анализа прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи больным БА на конкретной территории в динамике за ряд лет осложняется ежегодным изменением потребительских цен, индексацией заработной платы работников здравоохранения. В этой связи использование модели, когда единица объема медицинской помощи, оказанная в разные годы, оценивается в размерах, определенных для одного из анализируемых годов, представляется показательной. Нами применено моделирование для анализа прямых затрат на оказание скорой и госпитальной помощи взрослым больным БА в г. Алматы в период с 1997 по 2008 г. в ценах 2008 г. Затраты на посещение больными БА амбулаторных учреждений не рассчитаны, поскольку точных данных о количестве этих посещений получить не представляется возможным.

Фактическое количество больных в год, количество вызовов скорой помощи по поводу обострения БА к взрослым больным в год, количество госпитализированных по поводу БА пациентов в год, средний койко-день в стационаре по поводу БА и прямые затраты на одного больного в год представлены в табл. 3 и рис. 1.

Таблица 1

Госпитализированная заболеваемость БА среди взрослого населения г. Алматы

Таблица 2

Распределение вызовов скорой помощи по поводу обострения БА по возрастным группам по г. Алматы (фактический показатель)

Таблица 3

Фактическое количество взрослых больных БА и модель прямых затрат на скорую и госпитальную помощь на одного взрослого больного БА в год в г. Алматы

 

Рисунок 1. Фактическое количество взрослых больных бронхиальной астмой и модель прямых затрат на скорую и госпитальную помощь на одного взрослого больного в год в г.Алматы.

Представленные данные свидетельствуют о том, что внедрение с 2000 г. поддерживающей противоастматической терапии в г.Алматы сопровождалось снижением прямых затрат на оказание скорой и госпитальной помощи взрослым больным БА с 4876 тенге. до 2126 тенге. на одного больного в год.

На основании проведенных фармакоэкономических исследований в г. Алматы можно констатировать:

1. Исследование фармакоэкономики лечения БА на территории может быть использовано в качестве инструмента для оценки экономических затрат, обусловленных заболеванием, и их оптимизации.

2. Использование методов экономического моделирования и экстраполяции позволяет оценить стоимость поддерживающей противоастматической терапии на одного больного БА по федеральной и региональной льготе, прямые затраты на амбулаторные посещения врача, вызовы скорой помощи и стационарное лечение в реальной клинической практике.

Выводы: Организация поддерживающей противоастматической терапии в г. Алматы привела к значительному сокращению прямых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи больным бронхиальной астмой и показала экономическую рентабельность. Необходима разработка программного обеспечения для оценки динамики прямых затрат, необходимых для оказания помощи больным БА в режиме реального времени.