Студопедия — Система функционального компьютерного мониторинга при неосложненном течении раннего постшокового периода
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Система функционального компьютерного мониторинга при неосложненном течении раннего постшокового периода






Система функционального компьютерного мониторинга была разра­ботана в целях раннего распознавания и профилактики возникающих осложнений у пострадавших с механическими повреждениями, осо­бенно синдрома системной воспалительной реакции. В связи с этим было проведено сопоставление клинико-лабораторных показателей с показателями системы ФКМ у пострадавших, перенесших тяжелую ме­ханическую травму с неосложненным течением раннего постшокового периода. Основной отличительной особенностью этой группы постра­давших, с позиций системы функционального компьютерного монито­ринга. является выраженная гипердинамическая реакция на протяже­нии практически всего времени наблюдения, что свидетельствует о нормальной компенсаторной стрессовой реакции [3. 8. 9|.

Наглядным примером такого течения посттравматического перио­да может служить следующее клиническое наблюдение.

Пострадавшая М 16 лет. и.о. № 17444 доставлена в клинику через один час после того как попала в автокатастрофу. В пути следования введено: полиглюкин — 400 мл. реополиглюкин — 200 мл, реланиум — 20 мг, калипсол — 50 мг, преднизолон — 90 мг. При поступлении в клинику состояние пострадавшей расценено как тяжелое. В ходе об­следования диагностирована закрытая травма живота и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Произведена экстренная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, ушивание разрывов брыжейки тонкой и толстой кишки. Произведена эпицистостомия, дренирование паравезикальной клетчатки. Сформулирован окончательный диагноз: “Тяжелая сочетанная травма головы, живота, таза, обеих нижних ко­нечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние. Закры­тая травма живота с разрывом брыжейки толстой и тонкой кишки. ушибом стенки восходящей кишки. Закрытые переломы обеих лонных и седалищных костей, крыла правой подвздошной кости со смешени­ем отломков. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Открытые пе­реломы обеих костей обеих голеней. Рвано-ушибленные раны мягких тканей левой подколенной области, теменно-затылочной области. подбородочной области. Травматический шок 3 степени”.

Остановка кровотечения в ходе операции, а также проведенные реанимационные мероприятия, включавшие восполнение кровопотери (перелито 1000 мл эритромассы и 2500 мл плазмозамешаюших растворов), искусственную вентиляцию легких, применение антикоагулянтов, дезагрегантов и ганглиоблокаторов привели к стабилиза­ции состояния уже через шесть часов после перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 78 в минуту, темпе­ратура тела 36.2 °С. Траектория динамики состояния этой пострадавшей в течение всего периода нахождения в отделении интенсив­ной терапии приведена на рис. 5.1.

 

 

Рис. 5.1 Траектория динамики состояния больной М. в системе функционального компьютерного мониторинга.

В соответствии с результатами исследований в системе функцио­нального компьютерного мониторинга можно отметить, что уже че­рез несколько часов после операции патофизиологический профиль пострадавшей находился на минимальном расстоянии от профиля “гипердинамической стрессовой реакции”. Эти данные, полученные в системе ФКМ, подтверждаются результатами общелабораторных анализов крови и клинического обследования пострадавшей.

Несмотря на значительный объем кровопотери (свыше 2 литров), степень ее восполнения была вполне адекватной, что подтверждает­ся и анализами: гематокрит — 0.36 л/л. гемоглобин — 126 г/л, эрит­роциты — 4.1 • 1012 к/л. Количество лейкоцитов умеренно повышено — 9.2-Ю9 к/л. при незначительном сдвиге влево палочкоядерных нейтрофилов — 10 %. Общее количество лимфоцитов несколько сни­жено — 0.920х109 к/л. а сегментарно-лимфоцитарный индекс (6.4) повышен в два раза. что характерно для нормальной стрессовой реакции [З]. В этот период отмечается повышение активности трансаминаз: аланинаминотрансферазы — до 4.48 ммоль/л в час, аспартатаминотрансферазы — до 2.65 ммоль/л в час. Уровень глюкозы в сыворотке крови был повышен до 11 ммоль/л.

Такие изменения, очевидно, обусловлены непосредственно тяже­лой механической травмой (тяжесть травмы по критерию 1SS соот­ветствует 45 баллам), осложнившейся массивной кровопотерей. Тя­жесть состояния, оцененная по критерию АРАСНЕ II. составила на момент исследования 14 баллов. Следует подчеркнуть, что в связи со столь тяжелой травмой, помимо адекватного восполнения кровопо­тери эритромассой, больная получала полный спектр симптоматиче­ской терапии. В том числе для снижения активности аутоиммунных процессов, стабилизации клеточных мембран вводились кортикостероиды в дозе по 60 мг преднизолона 4 раза в сутки внутривенно.

Особое внимание уделялось улучшению реологических свойств крови путем введения реополиглюкина и прямого антикоагулянта гепарина в дозе 1000 ел. внутривенно каждый час. комбинируя с введе­нием трентала по 5 мл три раза в сутки. Вводились сердечные гликозиды — коргликон по 1.0 мл два раза в сутки и солюкамфокаин — по 2.0 мл три раза в сутки. Проведение этой. вероятно, адекватной полу­ченным повреждениям терапии позволило при исследовании критери­ев системы функционального компьютерного мониторинга получить в качестве интегральной оценки отношение С/В = 0.74. D/A=1.71. Патофизиологический (функциональный) профиль этой пострадав­шей на 9 часов 5.12.91 отображен на рис. 5.2. Из графика понятно, что он представлял довольно сложную картину для анализа. В значитель­ной степени увеличена как разовая, так и минутная производительность сердца, в то же время резко увеличен артерио-венозный гради­ент кислорода, снижено парциальное давление кислорода и повыше­но парциальное давление углекислоты в венозной крови. Трактовка таких изменений при обычном анализе каждого из показателей, ко­нечно же. чрезвычайно затруднительна. Этот пример может служить наглядной иллюстрацией эффективности компьютерной оценки.

Проведенная интенсивная терапия и адекватная оценка состояния пострадавшей позволили 6.12.91 выполнить оперативное вмешатель­ство: симультантно были произведены первичная хирургическая об­работка и остеосинтез переломов правой и левой голени методом внеочаговой фиксации с помощью разработанных на кафедре воен­но-полевой хирургии стержневых аппаратов, выполнена закрытая репозиция и фиксация переломов костей таза с помощью тех же стержневых аппаратов.

Как известно, фиксация переломов длинных трубчатых костей при сочетанной травме считается операцией выбора уже в самые ранние сроки после травмы. Имеются мнения [2. 4. 6. 7. 10, 11] о целесооб­разности выполнения этих оперативных вмешательств сразу при по­ступлении пострадавшего в клинику, в период стабилизации основных гемодинамических показателей. С другой стороны, более предпочти тельным в этом случае, видимо, является тактика ранних оперативных вмешательств, производимых уже после компенсации витальных нару­шений. Представленное клиническое наблюдение может служить сви­детельством эффективности такой хирургической тактики.

 

Дистанция R-22.6; А-13.2; В-25.8; С=19.1; D=22.5; С/В-0.74; D/A=1.71

Рис. 5.2. Патофизиологический профиль пострадавшей М. 5.12.91, 10 час.

Указаны дистанции до типичных кластеров. Условные обозначения, как на рис.4.13.

 

Адекватно подобранная терапия в ходе и после оперативного вмеша­тельства позволила сохранить функционирование организма на уровне, как писали J.H.Siegel и соавт., “нормальной стрессовой реакции” (16). Об этом свидетельствует сохраняющееся стабильным количество эрит­роцитов, гемоглобина, гематокрита. При исследовании лейкоцитарной формулы крови отмечается снижение количества палочкоядерных нейтрофилов, нарастание числа лимфоцитов. Это привело к тому, что сегментарно-лимфоцитарный индекс, являющийся характеристикой стрессовой реакции, уменьшился до 3.9. лейкоцитарный индекс инто­ксикации — до 4.3. Исследование показателей системы функциональ­ного компьютерного мониторинга также подтверждает эти данные. При оценке интегральных критериев этой системы отношение С/В равно 1.29. a D/A — 1.9 (то есть отношение дистанции от патофизио­логического профиля пациента в конкретный момент до типичного профиля С к соответствующей дистанции до типичного профиля В. Аналогичным образом рассчитывается и D/A). Патофизиологический профиль на момент исследования представлен на рис. 5.3.


Дистанция R=10.6; А=9.6г; В=14.1; C=18.2; D=18.3; С/В=1.29; D/A=1, 9

Рис. 5.3. Патофизиологический профиль пострадавшей М. 7.12.91, 10 час.

Указаны дистанции до типичных кластеров. Условные обозначения, как на рис.4.13.

Отчетливо видна динамика по сравнению с данными от 5.12.91. В пределах нормы стал сердечный индекс, несмотря на повышенную работу левого желудочка сердца. Уменьшилось парциальное давление углекислоты и несколько увеличилось парциальное давление кисло­рода в венозной крови при сохраняющемся высоком артерио-венозном градиенте кислорода. Это можно трактовать как уменьшение имевшихся 5.12.91 нарушений вентиляционно-перфузионных взаи­моотношений. что способствовало увеличению доставки кислорода и выведению углекислоты. В то же время возрастание отношения С/В свидетельствует о некотором (достаточно минимальном) увели­чением анаэробных механизмов метаболизма, что вполне объяснимо усилением репаративных процессов в этот период.

Массивная кровопотеря, как было определено по удельному весу крови (1.046) при поступлении в клинику (что ориентировочно соот­ветствует кровопотере в 2л), несмотря на адекватное восполнение препаратами крови, по-видимому, приводит к развитию феномена так называемой “секвестрации крови”, который выражается в нарастании анемии через два—три дня после травмы. Изучение лабораторных дан­ных на пятые сутки после травмы — 9.12.91 подтверждает это положе­ние. Уровень эритроцитов снизился до 2, 56х1012 к/л. такая же тенден­ция отмечается и для гемоглобина — 82 г/л. хотя гематокрит остался на достаточно высоком уровне — 0.33 л/л. При этом количество лей­коцитов остается в пределах нормальных значении. Лейкоцитарная формула сохраняет тенденцию к постепенному восстановлению: коли­чество сегментоядерных нейтрофилов — 75 %, палочкоядерных — 6 %, лимфоцитов — 18 %. Сегментарно-лимфоцитарный индекс, характери­зующий глубину стрессовой реакции, практически вернулся к нор­мальным значениям — 3.9. Нормализовались показатели биохимии, в том числе и такие чувствительные к неспецифическим повреждениям. как активность трансаминаз. Полностью это состояние отражает пато­физиологический профиль показателей системы функционального клинического мониторинга, представленного на рис. 5.4.

На развившуюся анемию организм отреагировал усилением разо­вой работы левого желудочка сердца и повышением сердечного инде­кса. а также усилением экстракции кислорода тканями (снижение парциального давления кислорода в венозной крови и увеличение артерио-венозного градиента кислорода). Усиление газообмена в легких сопровождается снижением парциального давления углекислоты в ар­териальной и венозной крови до 23 и 39 мм.рт.ст. соответственно.

Таким образом, снижение эффективности транспорта кислорода за счет нарастания анемии (уменьшение количества гемоглобина. главного транспортного агента) организм компенсировал не перехо­дом на анаэробный путь метаболизма, что является наиболее харак­терным для профиля “метаболического дисбаланса”, а увеличением производительности сердца с целью более эффективного использо­вания сохранившихся эритроцитов и увеличением экстракции кис­лорода тканями. Этот компенсационный механизм, являющийся характерным признаком нормальной стрессовой реакции, отчетливо зафиксирован с помощью системы функционального компьютерно­го мониторинга.

Проводимая инфузионная и симптоматическая терапия способст­вовала наступлению благоприятного результата лечения. Следует от­метить. что количество эритроцитов к седьмому дню после травмы восстановилось до 3.25 • 1012 к/л. а гемоглобин вырос до 96 г/л без до­полнительных гемотрансфузий. Произведенные в этот срок общела­бораторные анализы не выявили отличий от нормальных значений. Исследования критериев системы функционального компьютерного мониторинга показали, что минимальная дистанция от патофизиоло­гического профиля этой пострадавшей до исследуемых кластеров ти­пичных состояний в этот период отмечается до профиля “контроль­ных значений” (профиль R). В этот день была закончена терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии и больная переведе­на на общехирургическое отделение.

Дистанция R=15.6; А=5.9; В=19.8; С=18.5; D=16.3

С/В=0.93; D/A=2.75

Рис. 5.4. Патофизиологический профиль, пострадавшей М. 9.12.91. 10 час.

Указаны дистанции до типичных кластеров. Условные обозначения, как на рис.4.13.

Использование системы функционального компьютерного мони­торинга в динамике раннего постшокового периода у пострадавшей М. позволило прежде всего отметить преобладание на протяжении всего периода наблюдения “гипердинамической стрессовой реак­ции”. которая подтверждалась данными клинического наблюдения и общелабораторными показателями, отсутствием признаков синдрома системной воспалительной реакции, каких-либо других осложнении воспалительного генеза. Во-вторых, использование этой системы по­зволило выявить некоторые патофизиологические особенности тече­ния неосложненного посттравматического периода.

По всей видимости, к ним целесообразно отнести характерные для профиля “гипердинамической стрессовой реакции” механизмы ком­пенсации дефицита объема циркулирующей крови. Снижение коли­чества эритроцитов в результате кровотечения и за счет увеличения емкости сосудистого русла (феномен, который развивается после пе­риода спазма, характерного для централизации кровообращения) компенсируется двумя патофизиологическими механизмами. Возра­стает разовая производительность сердца, которая к тому же сопро­вождается тахикардией, что в еще большей степени способствует уве­личению минутного объема кровообращения. Вторым компенсирую­щим патофизиологическим механизмом служит усиление экстракции кислорода тканями, что характеризуется возрастанием артерио-венозного градиента кислорода.

Оба эти механизма характеризуют патофизиологический профиль гипердинамической стрессовой реакции, то есть кластер А. который в приведенном клиническом примере отмечался на протяжении все­го периода исследования.

Следует отметить, что. несмотря на имеющиеся признаки угрожа­ющей декомпенсации — повышение парциального давления углеки­слоты в венозной крови, снижение количества эритроцитов, мини­мальная дистанция сохраняется до профиля “гипердинамической стрессовой реакции”. Это может служить еще одним свидетельством эффективности методики функционального компьютерного монито­ринга. позволяющей выявить ведущую тенденцию метаболизма орга­низма пострадавшего.

Таким образом, сохранение минимальной дистанции до патофизио­логического профиля “гипердинамической стрессовой реакции” на фо­не снижения общей тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II или лю­бой другой объективной системе оценки тяжести состояния — харак­терные признаки неосложненного течения постшокового периода.

 







Дата добавления: 2014-10-22; просмотров: 515. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Измерение следующих дефектов: ползун, выщербина, неравномерный прокат, равномерный прокат, кольцевая выработка, откол обода колеса, тонкий гребень, протёртость средней части оси Величину проката определяют с помощью вертикального движка 2 сухаря 3 шаблона 1 по кругу катания...

Неисправности автосцепки, с которыми запрещается постановка вагонов в поезд. Причины саморасцепов ЗАПРЕЩАЕТСЯ: постановка в поезда и следование в них вагонов, у которых автосцепное устройство имеет хотя бы одну из следующих неисправностей: - трещину в корпусе автосцепки, излом деталей механизма...

Понятие метода в психологии. Классификация методов психологии и их характеристика Метод – это путь, способ познания, посредством которого познается предмет науки (С...

Классификация и основные элементы конструкций теплового оборудования Многообразие способов тепловой обработки продуктов предопределяет широкую номенклатуру тепловых аппаратов...

Именные части речи, их общие и отличительные признаки Именные части речи в русском языке — это имя существительное, имя прилагательное, имя числительное, местоимение...

Интуитивное мышление Мышление — это пси­хический процесс, обеспечивающий познание сущности предме­тов и явлений и самого субъекта...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия