Инструкция. Для создания точной и подробной картины нынешнего психологического состояния вашего ребенка, а также для определения бли­жайших перспектив его развития просим

Уважаемые родители!

Для создания точной и подробной картины нынешнего психологического состояния вашего ребенка, а также для определения бли­жайших перспектив его развития просим вас помочь нам в проведе­нии психологического обследования вашего ребенка и предоставить необходимую информацию. Со своей стороны гарантируем полную конфиденциальность и использование предоставленной информации только в интересах вас и вашего ребенка.

 

Пожалуйста, укажите фамилию, имя и возраст вашего ребен­ка: ______________________________ (лет, месяцев)

1. Ваши фамилии: (мама) ______________/ (папа) _____________

Ваш возраст: (мама) _________________/ (папа) ______________________

Ваше образование: (мама) ______________/ (папа) _____________________

2.Перечислите полный состав семьи, в которой постоянно живет ребенок, а также укажите возраст всех детей в семье: ____________________________ ______________________________________________________________

3.Доношен ли ребенок, были ли осложнения в дородовой пе­риод? ___________________________________________________________

Были ли осложнения при родах (родовая травма)? _____________________________

4.Как долго ребенка кормили грудью? ______________________________

6. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и пере­несенные заболевания (в каком возрасте, тяжесть заболева­ния): __________________________. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний, наследственных заболеваний: _____________________________________________________________

7.Кто воспитывал ребенка первые два года, кто ухаживал за ребенком? _____________________________________________________________

8.Когда начал сидеть___, ползать___, стоять ___________, ходить __________. Когда появились первые слова __________, фразы _____________, насколько активным было речевое общение? ___________

9. Насколько активным был ребенок в первые два года? ______________ ________________________________________________________________

С кем предпочитал общаться ребенок? Как складывались отношения ребенка с незнакомыми людьми (боялся чужих, легко вступал в контакт и т.д.)? _____________________________________________

10. Были ли длительные разлуки с родителями (матерью ____________, отцом _____________)? Какова была реакция ребенка?

11.Когда стал самостоятельно есть__________, проявлять навыки самообслуживания ______________? Как проходило приучение к горшку (с трудом, достаточно поздно, рано и т.д.)? ________________________________________

12. С какого возраста ходил в ясли, детский сад, другие детские учреждения? __________________________________ как проходила адаптация к учреждению (болезненно, с трудом первое время, спокойно и т.д.) __________________________

13. Любимые занятия и игры в раннем детстве? ________________________________

14. Осуществляли ли Вы специальную подготовку ребенка к школе? Как именно (чтение, рисование, речевые занятия)? ______________________ ________________________________________________________________. Как ребенок к этому относился (без особого желания, крайне негативно, положительно)? _______________________________________

15. В каком возрасте поступил в школу? ___________. Легко ли адаптировался к школьной жизни? ___________________ Тип посещаемого учебного заведения (общеобразовательная школа, гимназия, лицей). _________________ Была ли смена школы ________, класса ________ и по какой причине? _______________

16. Устраивает ли вас успеваемость ребенка? _________________Почему? _______________ Любимые _________________________ и нелюбимые ____________________________ предметы.

17. Как ребенок выполняет домашние задания (самостоятельно, частично с вами, только с вами)? ____________________________________________

18. Каковы отношения с одноклассниками? _________________________ С учителями _____________________

19. Хочет ли ребенок ходить в школу? ____________ Почему _________________________________________________

20. Какие особенности поведения вашего ребенка более всего вас беспокоят? (Например, страхи: боязнь темноты, животных, машин, конфликтов в семье, наказания, определенных людей, ситуаций, предметов и др.)____________________________________________________________

(Необходимо подчеркнуть, желательно прокомментировать, дописать можно на обороте листа.)

21.Бывают ли у вашего ребенка и как часто: нарушения сна, питания, внезапные изменения настроения (безудержный плач, смех), икание, недержание мочи и кала, лицевой тик, избыточное потение и сердцебиение при волнении и т.д.? _____________________________________________

22.Есть ли у вашего ребенка такие привычки, как: обгрызание ногтей, постукивание, посвистывание, поплевывание, почесывание, пощелкивание пальцами, сосание пальцев и др.? _________________________________

23. Бывают ли у вашего ребенка боязнь общения со взрослыми, старшими или младшими детьми, сверстниками, навязчивые желания и мысли? _________________________________________________________

24. Не беспокоят ли вас такие речевые проявления у ребенка, как заикание, горловой спазм при волнении, неправильное произношение звуков, ограниченный словарный запас, речевые ритуалы (протяжное произношение звуков в определенных ситуациях, «сюсюкание» и др.)? ___ ________________________________________________________________

25. Какие ритуалы требует осуществлять от вас (близких, взрослых) ваш ребенок: при утреннем вставании, при одевании приеме пищи, на прогулке, когда вы принимаете гостей вы ходите в гости, при подготовке ко сну, при купании и др.? ________________________________________

Вместе с данной анкетой просим вас передать последние рисунки вашего ребенка, а также сочинения всех членов вашей семьи (в которой живет ребенок) на тему «Мой ребенок». Уважаемые родители, бабушки и дедушки, дяди тети, друзья и знакомые! При написании сочинений будьте, пожалуйста, независимы друг от друга. Пишите самостоятельно! Благо­дарим вас за подробные и искренние ответы!