Техника первичной ампутации

Метод обезболивания избирают в зависимости от обстановки и особенности ранения. При проявлениях шока спинномозговая анестезия противопоказана, так как она резко снижает артериальное давление.

Наложение жгута допустимо и может быть полезно, если нет признаков анаэробной инфекции; к тому же большинство раненых, которым показана ампутация по первичным показаниям, доставляют с наложенным жгутом Если жгут ранее был наложен поверх одежды, обнажают участок конечности проксимально от наложенного жгута и накладывают второй жгут на тело (поверх полотенца). После этого ранее наложенный жгут можно снять и полностью раздеть раненого. Если жгут находится вблизи от корня конечности, быстрое поступление в организм продуктов аутолиза можно предупредить тугой инфильтрацией тканей конечности 0, 25% раствором новокаина центральнее жгута. После этого жгут снимают, зажав сосуды пальцем; при необходимости его снова накладывают, когда с раненого будет снята одежда.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто, безболезненно и быстро. Уровень ампутации определяется положением раны, общим состоянием раненого и характером местных изменений. Нередко ампутация выполняется атипично и сводится к отнятию уже почти отделенной конечности и к хирургической обработке поврежденных тканей — к опилу кости и удалению нежизнеспособных мягких тканей, перевязке сосудов и обработке нервов.

При ампутации по первичным показаниям обычно применяют круговой способ с дополнительными боковыми разрезами. Если нет противопоказаний, вместо гильотинного метода применяется лоскутный - с образованием кожных лоскутов. Надо помнить, что на сгибательной стороне конечности сократимость кожи всегда больше, чем на разгибательной: 5 см на задней поверхности бедра и 3 см на передней; на голени — соответственно 3 и 1 см. Кость опиливают в пределах неповрежденных мягких тканей.

Типичную ампутацию осуществляют двухмоментным (на предплечье и голени) или трехмоментным (на плече и бедре) способом.

Двухмоментный способ: рассекают кожу с подкожной клетчаткой и оттягивают ее в центральном направлении; после этого на уровне края оттянутой кожи круговым сечением пересекают мягкие ткани, не доводя разрез до кости, с таким расчетом, чтобы седалищный нерв рассечь при втором круговом сечении. Мягкие ткани отодвигают кверху ретрактором или марлевыми салфетками. На 1—1, 5 см выше предполагаемого уровня распила кости делают круговое сечение до кости и отделяют надкостницу только в периферическом направлении.

На предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени малоберцовую кость усекают на 1—1, 5 см выше большеберцовой и косо спиливают выступающий передний край большеберцовой кости или сбивают его долотом и сглаживают рашпилем. Все сосуды перевязывают. Костномозговой канал не обрабатывают. Крупные кожные нервы усекают повторно, обнажив их (раздвинув для этого окружающие ткани) и введя под эпиневрий 1 % раствор новокаина до разбухания нерва.

Трехмоментный способ отличается от двухмоментного только тем, что мышцы разрезают не в одной, а в двух плоскостях: сначала на уровне кожи, сократившейся после разреза, затем на уровне кожи, оттянутой в проксимальном направлении.

При отсутствии инфекции ампутационную рану, после инфильтрации тканей антибиотиком, зашивают. Между швами вставляют дренажную трубку. Если имеется воспаление, рану оставляют открытой. После операции систематически вводят антибиотики в последующем ампутационную рану зашивают отсроченными швами.

Во избежание контрактуры в суставе культю после операции ампутации иммобилизируют гипсовыми лонгетами или шинами в разогнутом положении.

Техника ампутации по вторичным показаниям в основном такая же, как и техника ампутации по первичным показаниям, за исключением некоторых особенностей.

Жгут при вторичной ампутации не накладывают. Главные сосуды перевязывают на протяжении выше места предполагаемого уровня усечения конечности. При тромбозе вену на месте ампутации не перевязывают, а обнажают на всем протяжении периваскулярного отека и тромбоза и пересекают выше тромбированного участка. Ампутировать надо в пределах здоровых тканей, и лишь крайняя необходимость, при высокой ампутации, может заставить оперировать в инфицированных тканях. Швы на культю не накладывают.

При газовой инфекции ампутация должна осуществляться особенно просто и быстро, обязательно без жгута, с предварительной перевязкой сосудов на протяжении, без вторичной обработки нервов; допустимо даже пользоваться одномоментным, гильотинным способом. Кроме того, при наличии отека, затеков делают добавочные разрезы. Никаких швов на культю не накладывают.