Анения и закрытые повреждения живота, таза, тазовых органов

 

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА (тупые травмы) происходят в результате действия взрывной волны, при ударах в живот тупым предметом, сдавливании живота автомобилем, буферами вагонов и пр. Сопровождаются изолированным повреждением брюшных стенок (разрыв апоневротических листков и мышц, разрыв сосудов стенки с образованием гематом), а также повреждением внутренних органов. В последнем случае нередко происходит излияние крови и содержимого полых органов в брюшную полость.

Болезненность при пальпации и напряжение мышц у раненых с изолированным закрытым повреждением брюшной стенки могут симулировать повреждение внутренних органов. В подобных случаях необходимо динамическое наблюдение. В сомнительных случаях необходима диагностическая лапаротомия.

При значительном кровоизлиянии в брюшную полость на первый план выступают явления острой кровопотери: бледность кожных покровов, холодный пот, понижение температуры тела, учащение и ослабление пульса, расстройства зрения, иногда помрачение сознания. При перкуссии живота в подобных случаях определяется тупость в отлогих местах, смещающаяся при перемене положения раненого. Возможно и некоторое напряжение брюшной стенки. При одновременном повреждении полых органов быстро развиваются перитонеальные явления (учащение пульса, сухость языка, жажда, напряжение мышц брюшных стенок, болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и пр.). В этих случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. При этом борьба с шоком проводится по общим правилам.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА делят на изолированные ранения брюшной стенки (непроникающие ранения) и ранения брюшной полости (проникающие ранения), на пулевые и осколочные, на сквозные, слепые и касательные. Непроникающие ранения живота могут сопровождаться ранением внебрюшинно расположенных органов и сосудов, а также внутрибрюшинными повреждениями (боковое действие снаряда).

При проникающих ранениях могут быть повреждены полые или паренхиматозные органы, крупные сосуды, органы мочевыделительной системы. Один огнестрельный снаряд (пуля, осколок) при проникающих ранениях часто дает множественное сочетание ранений различных полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможны также сочетанные ранения брюшной и грудной полости (с прохождением огнестрельного снаряда через диафрагму).

 

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Выраженность симптомов и их характер зависят от наличия и степени шока, от характера повреждения, от времени, прошедшего с момента ранения, и от индивидуальных особенностей организма раненого. В постановке диагноза имеет значение лишь совокупность симптомов, не существует ни одного абсолютно достоверного симптома, за исключением выпадения органов в рану (сальника, петель кишки).

При ранениях полых органов нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, определяемое перкуссией живота. У всех раненых с проникающими ранениями живота полезно применять ректальное исследование (определение выпячивания и болезненности передней стенки прямой кишки). Ректальное исследование обязательно при ранениях нижних отделов кишечника и особенно прямой кишки (кровь на исследующем пальце, ощупывание отверстий в кишке).

При оценке отдельных симптомов следует помнить, что боль и болезненность при проникающих ранениях обычно в первые часы после ранения распространяются на весь живот, а отраженные боли в животе при проникающих ранениях груди бывают на стороне ранения (и могут быть сняты ваго-симпатической блокадой). Напряжение мышц брюшной стенки к концу суток после ранения живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может слабо выражаться с самого начала. Напряжение мышц живота при ранениях груди или при забрюшинной гематоме сопровождается брюшным типом дыхания.

В более поздние часы после ранения на первое место выступают явления перитонита. Распознавание ранения отдельных органов брюшной полости в большинстве случаев крайне затруднительно. При сквозных ранениях живота оно несколько облегчается мысленным воспроизведением положения тела пострадавшего в момент ранения и воспроизведением направления раневого канала, хотя сделанные выводы можно признать лишь сугубо ориентировочными.

В сомнительных случаях ранения живота следует прибегнуть к диагностическому рассечению раны стенки живота. Если диагноз остается неясным, допустимо кратковременное наблюдение за пострадавшим. Длительным сомнениям (при наличии тревожных симптомов) следует предпочесть диагностическую лапаротомию.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ И ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ

Во всех случаях проникающих ранений брюшной полости раненых необходимо подвергнуть срочному хирургическому вмешательству, которое является особенно неотложным при симптомах внутрибрюшного кровотечения. Только крайняя тяжесть общего состояния раненого (шок IV степени) может служить основанием для отказа от операции – такие раненые относятся к агонирующим на этапе первой врачебной помощи и квалифицированной, особенно при большом поступлении раненых.

Подготовка раненых к операции заключается в согревании их тела, введении им 1—2 мл 1% раствора наркотиков под кожу или в вену, в применении сердечных средств, повышающих артериальное давление (эфедрин), вливании противошоковых (полиглюкин и пр.) и кровозамещающих жидкостей, физиологического раствора, в переливании крови (500—1000 мл и более в зависимости от степени кровопотери), лучше капельным методом.

Совершенно недопустимы попытки выводить из состояния шока раненых с явлениями внутрибрюшинного кровотечения; на улучшение их состояния можно рассчитывать только после остановки кровотечения. В подобных случаях все мероприятия по поднятию жизненного тонуса должны сочетаться с экстренным оперативным вмешательством.

Разрез брюшной стенки при чревосечении должен обеспечить:

— хороший доступ к поврежденному органу;

— возможность детально осмотреть все отделы брюшной полости;

— минимальную затрату времени для выполнения операции.

Трансректальных и особенно параректальных разрезов следует избегать, так как нагноения раны, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, отличаются большим упорством и плохо поддаются лечению.

Входные и выходные отверстия раны, если они имеют значительные размеры, должны быть иссечены, а отверстие в брюшине ушито.

План операции в брюшной полости составляют только после тщательной ревизии последней. Ревизию брюшной полости необходимо произвести быстро и бережно, стараясь не допустить эвентрации кишечника.

К концу операции, перед зашиванием раны брюшной стенки, в брюшную полость вливают раствор антибиотика. Рекомендуется также ввести в брюшную полость через специальные проколы брюшной стенки несколько тоненьких трубочек из хлорвинила для систематического подведения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Раненым с сочетанными ранениями грудной и брюшной полостей показано оперативное вмешательство. Операцию следует начинать с той полости, где имеются более тяжелые повреждения.

Раненые с проникающими ранениями живота после операции нетранспортабельны, их госпитализируют на том этапе эвакуации, где была выполнена операция, а затем эвакуируют в специализированный госпиталь. Срок госпитализации после операции в среднем составляет 10—14 дней.

Эвакуация допустима лишь после того, как минует опасность развития разлитого перитонита.

 

О