Целиакия

Целиакия – хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Синонимами термина «целиакия» являются: болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, идиопатическая стеаторея.

Существует 4 основные теории патогенеза целиакии:

· Дипептиодазная – снижение активности дипептидаз в щелочной кайме энтероцитов ведет к неполному отщеплению пролина от молекулы глиадина, а нерасщепленный глиадин оказывает «токсическое» воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки.

· Иммунологическая – в результате сенсибилизации к глиадину эпителий слизистой оболочки становится мишенью аутоиммунного процесса

· Рецепторная – «токсичность» глиадина связана с наличием на поверхности эпителиоцитов неких аномальных рецепторов – гликопротеинов, с которыми связывается глиадин, вызывая повреждения клеток.

· Вирусная – в крови у больных целиакией было обнаружено повышение титра антител к некоторым вирусам, в том числе к аденовирусам типа 12, который снижался на фоне аглиадиновой диеты – считается, что вирусы могут инициировать манифестацию латентной формы целиакии.

Схематично патогенез целиакии можно представить следующим образом. В начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными HLA-системой и/или поврежденными вирусами. В ответ на действие глютена в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишечника - в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела(АГА). Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероциты ворсинок. На повреждающее действие глиадина слизистая оболочка отвечает атрофией и инфильтрацией иммунокомпетентными клетками. В результате поражения слизистой оболочки тонкого кишечника (атрофический еюнит) возникает дефицит ферментов, участвующих в расщеплении пищевых ингредиентов. То есть вследствие воспалительно-атрофического процесса в слизистой оболочке наступает универсальное нарушение процессов пристеночного пищеварения и всасывания, что ведет к формированию типичного синдрома мальабсорбции и нарушению всех видов обмена веществ – белкового, жирового, углеводного, энергетического, витаминного, формированию микроэлементов. Накопление продуктов неполного распада ведет к изменению pH химуса в кислую сторону, что вызывает нарушение транспорта воды, электролитов и белка, усиленное их выведение из сосудистого русла (по типу экссудативной энтеропатии). Внутрикишечный рост микробной флоры на фоне накопления продуктов пищевого распада (белка, углеводов) и их застоя вызывает еще большее увеличение секреции воды и электролитов. Недостаточное всасывание жирных кислот пищи и желчных кислот также ведет к усилению кишечной секреции, причём жирные кислоты вызывают диарею непосредственно, усиливая перистальтику кишечника. Эти механизмы и формируют полифекацию. Нарушение всасывания и потеря белка, электролитов, минеральных веществ, витаминов способствуют развитию дистрофии, анемии, рахитоподобных состояний, полигиповитаминозов. Так при целиакии наступает нарушение всех видов обмена веществ:

· Белкового, о чем свидетельствует выраженная гипоальбунемия, дисбаланс свободных аминокислот за счет снижения незаменимых аминокислот, вторичный синдром экссудативной энтеропатии.

· Липидного обмена: повышена экскреция жира с калом, снижение в сыворотке общих липидов, холестерина, дисбаланс жирных кислот.

· Углеводного обмена: снижение сахара, вторичная лактазная недостаточность

· Минерального обмена: снижение Fe, Ca, P, Zn в крови.

В остром периоде развивается дисбактериоз кишечника, обусловленный дефицитом бифидобактерий и наличием условно-патогенной флоры: протея, дрожжеподобных грибов рода Candida, стафилококков и др.

Повреждение слизистой оболочки 12-перстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреотического пептида, секретина, а также подавление экзокринной секреции желудочно-кишечного тракта. В частности, при секретиновой недостаточности повышается давление в 12-перстной кишке, в панкреатических протоках и угнетается секреция панкреатического сока, что является риском развития панкреатита. Повышение секреции соматостатина, как результат торможения соматомедийной системы, способствует развитию недостаточности поджелудочной железы.

Изменение соотношения концентрации гастрина и соматостатина приводит к нарушению расщепления пищевых ингредиентов, снижению всасывания триглицеридов, аминокислот, электролитов, результате формируются патологические трофические механизмы задержки роста.