Клиническая картина

Среди жалоб наиболее частые: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, субфебрильная температура тела (приблизительно у ¼ больных), потливость, тошнота, горечь во рту, пониженный аппетит, реже – рвота, отрыжка, запор или неустойчивый стул, дерматиты.

Наиболее частым симптомом холецистита являются боли в животе. Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются через 20-30 мин после приема холодной, жирной, жаренной пищи, острых блюд, газированных напитков. Боли могут быть не связаны с приемом пищи, а возникать после физического переутомления, нервного напряжения или без видимой причины. Периодический боли принимают приступообразный характер и тогда бывают колющими, режущими или раздирающими и продолжаются от получаса до нескольких часов. Локализация болей различна: у 50% больных – в правом подреберье, у 30% - в эпигастрии, а у части больных – без определенной локализации. Боли обычно стихают через 2-3 ч после возникновения.

При объективном обследовании у большинства больных обращают на себя внимание умеренное увеличение печени, бледность кожи и симптомы интоксикации, изменения сердечнососудистой системы в виде тахи – и брадикардии, лабильность пульса, функционального шума сердца, нередко снижение артериального давления.

Таким образом, для хронического холецистита характерны: правоподреберный болевой синдром, а также диспептический, воспалительно-интоксикационный, астеновегетативный, холестатический синдромы.

Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят следу­ющие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Кера (болезнен­ность в точке желчного пузыря, усиливающаяся в момент вдоха), симптом Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью), симптом Мерфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом под­реберье, больной иногда даже прерывает вдох — симптом прерванного вдоха), симптом Грекову—Ортнера (появление болезненности в зоне желчного пузы­ре при поколачивании по реберной дуге справа), симптом Лепине (болезнен­ность при постукивании согнутыми пальцами в области желчного пузыря), сим­птом Менделя (болезненность при поколачивании по брюшной стенке на вдохе), болезненность при пальпации в треугольнике Шоффара. У детей редко бывают положительными френикус-симптом справа (симптом Георгиевско­го—Мюссе), болезненность под углом правой лопатки (симптом Харитонова), у основания мечевидного отростка (симптом Воскресенского).

У многих больных хроническим холециститом имеются хронические оча­ги инфекции и интоксикации, которые необходимо тщательно искать: хрони­ческий тонзиллит, аденоидит, кариес зубов, глистная инвазия, инфицированность туберкулезом или туберкулезная интоксикация. Принципиальных отличий клиническая картина холецистита с наличием лямблиоза кишечни­ка и без него не имеет.

При доминировании воспалительного процесса в желчных протоках осо­бенно выражены болевой и диспептический синдромы, увеличена и плотна печень. Боли в животе нередко локализуются вокруг пупка, иррадиируют в правое плечо, лопатку. Возможна (около 10% больных) интермиттирующая желтуха, кожный зуд — следствие закупорки печеночного протока (синдром Мирицци), обструктивного холангита (синдром Ано—Рессле).

У детей при хроническом течении холецистита почти всегда в той или иной степени поражен желудок. Если в первые годы возникновения холецистита сопутствующие гастриты чаще гиперацидные, то при многолетнем его тече­нии они принимают гипоацидный характер.

Измененная стенка желчного пузыря при многолетнем течении холецис­тита может оказаться сращенной с кишечником, в частности, с правым изги­бом толстого кишечника (синдром Вербрайка), что сопровождается усилен ем болевого синдрома и его интенсивности с уменьшением болей ночью, ког­да больной находится в горизонтальном положении.

У 40-50% детей с хроническим холециститом нарушена внешнесекреторная функция поджелудочной железы по типу диспанкреатизма, ибо общий желчный проток проходит через pancreas.

Функциональные изменения печени при хроническом холецистите встре­чаются довольно часто. Могут быть нарушения антитоксической, белковосин-тетической, в том числе протромбинообразовательной функции печени, пиг­ментного, углеводного и жирового обменов. Холецистит и холангит могут привести и к воспалительным изменениям печени — гепатитам. Однако это очаговые и реже диффузные интерстициальные гепатиты, которые при сти­хании воспалительного процесса в желчных путях имеют выраженную тен­денцию к обратному развитию. У детей, больных холециститом, уменьшен печеночный кровоток, что является одной из главных причин нарушения функции печени.

У больных с патологией желчевыводящих путей часто встречаются дерма­титы (как атопические, так и патогенетически неаллергического генеза). Ко­нечно, для возникновения данной патологии имеет очень важное значение наследственное предрасположение, фоновый атопический диатез до возник­новения патологии желчных путей, но патогенетические связи здесь сложны, и клинический опыт свидетельствует, что нередко лишь лечение, направлен­ное на нормализацию функции гепатобилиарной системы, вносит положи­тельный сдвиг в многомесячное безуспешное лечение некоторых больных с дерматореспираторными атопическими заболеваниями.

 

Диагностика

Диагностика заболеваний ЖП основывается на:

1) анализе анамнеза (характерные жалобы, очень часто наличие других больных холециститом в семье) и клинической картины заболевания,

2) данных непрерывного дуоденального зондирования,

3) данных ультразвукового сканирования,

4) данных клинического анализа крови и биохимических исследований, предпринятых с целью оценки функции печени и поджелудочной же­лезы; в период обострения заболевания необходимо провести также зон­дирование желудка.

При клиническом анализе крови у больных хроническим холециститом в стадии обострения находят лейкоцитоз с нейтрофилезем, увеличенную СОЭ, реже анемию. В период ремиссии число лейкоцитов может быть нормальным, а нередко и сниженным. При многолетнем течении холецистита вне обостре­ния типична лейкопения.

При биохимическом исследовании крови у больных хроническим холеци­ститом в стадии обострения обнаруживают диспротеинемию с увеличением уровня глобулинов (повышение уровня а₁ и р-глобулинов характерно для холецистита с отключением желчного пузыря, по Н. А. Скуя). При холангите в сыворотке крови резко повышается активность экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы, Р-глюкуронидазы, у-глутамилтранспептидазы.

У некоторых детей можно отметить изменения в моче; микрогематурию, незначительную альбуминурию и лейкоцитурию. Эти изменения являются следствием нарушения трофики почечной ткани, метастазов инфекции в поч­ку, спазма почечных сосудов и нарушения их проницаемости. Самостоятель­ного лечения эти поражения почек не требуют, они проходят при достижении ремиссии в течении холецистита.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак.

На посев необходимо посылать все три порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочно­го и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно от­сасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (на операции у взрослых) в 50-60% случаев в желчи порции В со­держание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придают от­носительное значение при диагностике холецистита.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение в желчи порции В в слизи лейкоцитов, клеточного эпителия желчевыводящих путей и боль­ших круглых клеток, похожих на лейкоциты — лейкоцитоидов. Н. А. Скуя, подчеркивая сходство лейкоцитоидов желчи с клетками Штернгеймера— Мальбина, обнаруживаемыми в моче у больных пиелонефритом, указывает, что они образуются из эпителия не только двенадцатиперстной кишки, но и стенки желчного пузыря. Кроме того, при холецистите в порции В можно най­ти микролиты (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), крис­таллы холестерина, комочки желчных кислот и билирубината кальция, ко­ричневые пленки — отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря. Существенное значение для топической диагностики поражений желчных путей имеет цитологическая дифференцировка эпителия в дуоденальном со­держимом. В желчи различают 3 вида цилиндрического эпителия:

1. Мелкий эпителий внутрипеченочных ходов.

2. Удлиненный эпителий общего желчного протока.

3. Широкий эпителий желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, под­желудочной железы и желудка.

Дифференцировка эпителия желчных путей оптимальна при фазовоконтрастной микроскопии желчи.

Присутствие лямблий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-ки­шечном тракте. В желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного про­цесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть при­чиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, то есть отягощать хо­лецистит, способствуя его хроническому течению. Диагноз «лямблиозный холецистит» неправомочен. Если у больного обнаружены в желчи вегетатив­ные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо хронический холецистит, либо дискинезия желчных путей, а как сопутствую­щий — кишечный лямблиоз.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентра­ции иммуноглобулинов С и А, 11-6елков, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, Б-нуклеотидазы, малонового диальдегида, но снижение уровней лизоцима, билирубина.

Результаты зондирования следует трактовать с учетом анамнеза и клини­ческой картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает гепатобилисцинтиграфия, компьютерная то­мография.

Выделяют следующие факторы риска развития холецистита: наличие взрослого больного холециститом в окружении ребенка (именно семейность играет решающую роль и меньшее значение имеет наследственный фактор); перенесенные эпидемический гепатит и инфекционный мононулеоз, сепсис, кишечные инфекции с затяжным течением, стойкие клинико-лабораторные данные, указывающие на дисбактериоз; атопический диатез; лямблиоз кишеч­ника; панкреатит; синдром нарушенного всасывания; ожирение, тучность; малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотреблением жирной пищей, консервированными продук­тами промышленного изготовления); гемолитические анемии; связь болей в правом подреберье с приемом жареной, жирной пищи; сохраняющиеся в те­чение года и более клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о дискинезии желчных путей (особенно диагностированной как единствен­ная патология); стойкий неясного генеза субфебрилитет (при исключении других очагов хронической инфекции в носоглотке, легких, почках, а также туберкулеза, гельминтозов). Обнаружение у больного типичных пузырных симптомов в комбинации с 3-4 перечисленными выше факторами риска по­зволяет диагностировать холецистопатию, холецистит или дискинезию и без Дуоденального зондирования. УЗИ подтверждает диагноз.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита:

— диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 2, 5 мм и его де­формации;

— уплотнение и/или слоистость стенок органа;

— уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);

— негомогенное содержимое желчного пузыря.

Во многих современных руководствах вообще считают УЗИ-диагностику решающей в выявлении характера патологии ЖП и даже не приводят трак­товку, например, микроскопического изучения желчи.

Как уже говорилось, дискинезия желчных путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчных пу­тей неизбежно приводит к дисбактериозу, а тот, в свою очередь, к инфициро­ванию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков развития желчных путей иногда производят холецистпографию. При рентгенологическом исследовании после дачи желтка и билитраста у боль­ных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся кни­зу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедлено. Име­ется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, ин­тенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускорено.

 

 

Холецистограмма при хроническом холецистите.

Болевые точки при патологии органов пищеварения.

1 –точка Керра(желчный пузырь)

2- Точка Дежардена (луковица 12-перстной кишки, головка поджелудочной железы.)

3-Точка Мейо-Робсона (тело и хвост поджелудочной железы).

4-Точка Поргеса(место перехода 12-перстной кишки в тощую).

 

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Режим больных зависит от периода заболевания. Постельный режим назначают детям только во время обострения.

Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. В остром периоде холецистита назначают печеночную противовоспа­лительную диету, механически щадящую, ограничение соли, калорийности за счет жиров и белков.

Больным с заболеваниями желчевыводящих путей необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4-6 раз), так как это улучшит отток желчи.

Желательно обогащение пищи продуктами, богатыми пищевыми волок­нами, липотропными веществами и метионином: отрубевым хлебом, творо­гом, белком яйца, овсяной кашей, треской, дрожжевыми напитками.

Количество жидкости уве­личивают, так как она улучшает отток желчи

Для снятия болевого синдрома применяют экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофиллин или теобро­мин, апрофен, трамал.

Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса.

Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками является обо­стрение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся боле­вым синдромом, повышенной температурой тела, со стороны крови — лейко­цитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7-10 дней). Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). В выборе антибиотика целесообразно руководствоваться чувствитель­ностью флоры, высеянной из желчи (в основном в порции В). Если же клини­ческая картина заболевания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам.

Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактери­альным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.

В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолям-блиозными препаратами.

Обязательной составной частью терапии больных холециститом должна быть витаминотерапия (в остром периоде витамины А, С, В, В₂, РР, а в даль­нейшем — курсы витаминов В₆ и В₁₂, В₁₅, В₅, Е).

В лечении больных холециститом необходимо широко использовать жел­чегонные препараты, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном пу­зыре, способствуют и более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем.

Желчегонные препараты условно разделяют на две группы.

I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функ­цию печени (холеретики):

1) препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образо­вание желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты: дехолин, хологол, аллохол, холензим;

б) препараты химического синтеза: никодин, оксафенамид, циквалон;

в) препараты растительного происхождения: бессмертника песчаного, володушки, кукурузных рылец, мяты перечной, пижмы обыкновен­ной, шиповника, ревеня, горькой полыни, бадана, мыльника, ромаш­ки, земляники и др., в том числе фламин и холосас;

2) препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики): салицилат натрия и другие производные салициловой кислоты, минеральные воды, препараты ва­лерианы и др.

П. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделение:

1) препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и сниже­ние тонуса желчных путей (холекинетики): холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, яичные желтки;

2) препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холе-спазмолитические вещества): сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, папаверин и хелидонин, экстракт белладонны сухой, холелитин, препараты барбариса обыкновенного, тифен, метацин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний).

 

Общепризнанна терапевтическая эффективность при холециститах слепых зондирований, предложенных в 1948 г. Г. С. Демьяновым. Зондирование у детей проводятся утром на тощак ребенок выпивает 50-75 мл 20% раствора ксилита, затем его укладывают на правый бок с грел­кой, через 1 час дают 1 столовую ложку 30% раствора сульфата магния или пол­стакана горячего боржома. Через 2 ч ребенок встает и делает 8-10 приседаний. Почти у всех детей при этом отмечается горечь во рту. Это является показате­лем того, что зондирование достигло цели. Желательно при этом провести и дыхательную гимнастику. Во многих учреждениях применяют модификацию положения тела больного при слепых зондированиях: предлагают лежать на левом боку, а грелку кладут на правый — область печени и желчного пузыря. Слепые зондирования делают 1-2 раза в неделю по 10-16 зондирований на курс.

При хроническом холецистите широко назначают питье минеральных вод малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфа­тов, хлора, магния, натрия, кальция.

Физиотерапия. Проводят несколько сеансов СВЧ на область солнечного сплетения.

Лечебная физкультура существенно улучшает отток желчи и является важ­ным компонентом лечения больных.

Тестовые задания:

1.Выберите заболевание не относящееся к патологии желчевыводящих путей:

1. дискенезии

2. холециститы

3. холангиты

4. желчекаменная болезнь

5. болезнь Берже

 

2.Расстройство моторики мышечной стенки желчного пузыря и протоков, проявляющееся нарушениями отведения желчи в 12-перстную кишку сопровождающееся появлением болей в правом подреберье, называется:

1. острый холецистит

2. хронический холецистит

3. желчекаменная болезнь (ЖКБ)

4. дискенезии желчных путей(ДЖВП)

5. реактивный гепатит

 

3.Дискенезии желчных путей бывают гипомоторной и:

1. водомоторной

2. смешанной

3. солематорной

4. гипермоторной

5. обычной

 

4.Дискенезия, при которой тонус желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков повышен, есть:

1. ишемическая

2. гипермоторная

3. гипомоторная

4. холестатистическая

5. солематорная

 

5.Дискенезия, при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены есть:

1. ишемическая

2. гипермоторная

3. гипомоторная

4. холестатическая

5. солематорная

 

6.Дисфункция сфинктера Одди включает в себя сфинктеры холедоха и:

1. протока слепой кишки

2. панкреатического протока

3. печеночного протока

4. сфинктер Мириции

5. сфинктер Люткенса

 

7.Выберите фактор, приводящий к ДЖВП:

1. перенесенный острый вирусный гепатит

2. перенесенная стрептококковая ангина

3. дисфункция мочевого пузыря

4. энцефалит

5. эпилепсия

 

8.Укажите, какой из этих факторов играет этиологическую роль в развитии ДЖВП:

1. нейроциркуляторная дистония

2. менингит

3. энцефалит

4. воспаление тройничного нерва

5. малая хорея

 

9.Выберите фактор, приводящий к ДЖВП:

1. глоссит

2. стоматит

3. паразиты желудочно-кишечного тракта

4. эхинококкоз легкого

5. кариес

 

10.Какие эндокринные заболевания способствуют ДЖВП:

1. микседема

2. бронзовая болезнь

3. болезнь Крона

4. ожирение

5. болезнь Дауна

 

11.Какие из перечисленных факторов способствуют ДЖВП:

1. сывороточная болезнь

2. пищевая аллергия

3. анафилактический шок

4. ДВС-синдром

5. дистресс-синдром

 

12.ДЖВП редко бывает основным диагнозом, обычно она является…………других заболеваний:

1. осложнением

2. предрасполагающим фактором

3. следствием

4. продолжением

5. началом

 

13.В основе патогенеза ДЖВП имеет место:

1. органические изменения на уровне белого вещества головного мозга

2. органические изменения на уровне серого вещества головного мозга

3. органические изменения на уровне гепатоцита

4. органические изменения на уровне нефрона

5. органические изменения на уровне альвеолоцита

 

14.При дуоденитах нарушается секреция……….., которая принимает участие в регуляции двигательной активности желчных путей:

1. холецистокинина

2. инсулина

3. амилазы

4. птиалина

5. липазы

 

15.При гастритах нарушается секреция…….., которая также участвует в регуляции двигательной активности желчных путей:

1. холецистокинина

2. гастрина

3. нейрогормонов

4. птиалина

5. липазы

 

16.Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник ведет к дисбактериозам и………:

1. сальмонеллезу

2. дизентерии

3. дискенезии кишечника

4. стеаторрее

5. гематоррее

 

17.К расстройству моторики желчного пузыря приводит:

1. некроз гепатоцита

2. нарушение функционального состояния гепатоцита

3. склероз гепатоцита

4. смарщивание гепатоцита

5. склероз альвеолоцита

 

18.При гипотонической дискенезии (80% из всех) чаще преобладает:

1. тонус симпатического отдела нервной системы

2. тонус нервов солнечного сплетения

3. тонус парасимпатического отдела нервной системы

4. тонус 12 пары черепно-мозговых нервов

5. тонус 4 пары черепно-мозговых нервов

 

19.Моторика желчного пузыря нарушается вследствие:

1. нарушения ангиорецепторов

2. нарушение электролитного баланса

3. нарушение неврогенной регуляции

4. изменение состава микроэлементов мочи

5. изменение активности ангиотензина

 

20.К дискенезии желчного пузыря может привести:

1. нарушение уровня геликобактерий

2. нарушение сывороточного железа

3. нарушение секреции птиалина

4. нарушение секреции мотилина

5. низкая активность комплемента