Часть 3. Клиническая психология. предприятиях и в других учреждениях, служб психологического консуль­тирования, школьной психологической службы и пр

предприятиях и в других учреждениях, служб психологического консуль­тирования, школьной психологической службы и пр. Интеграция психоте­рапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и про­фессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимо­связанных программ, которые позволяют осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапевтические вмешательства. Проблему интердисциплинар­ного характера психотерапии можно рассматривать как этап развития пси­хотерапии, поскольку научные направления, прошедшие фазу интердисцип­линарного, становятся самостоятельными, независимыми от тех дисциплин, в рамках которых они развивались первоначально. Рассматривая перспек­тивы развития психотерапии, можно полагать, что включение в различные сферы медицинской деятельности (диагностическую, терапевтическую, реа­билитационную, профилактическую) элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации ее интердисциплинарного характера.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и клинической (медицинской) психо­логии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личност­ный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному челове­ку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

Личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направ­лениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и спе­цифики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапев­тических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на лично­стные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтичес­ким направлениям, целью которых является достижение личностных изме­нений.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специ­фики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздей­ствий. Психотерапия является инструментом реализации личностного под-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 587

хода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание вра­чом основ клинической (медицинской) психологии, объект изучения кото­рой — личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработ­кой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии пред­полагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоциональ­ного реагирования, мотивации, особенностей поведения и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения за­дач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечеб­но-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практи­ки, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с уче­том психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем является разграничение преморбидных особен­ностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием. Другая важ­ная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных форм патологии: от боль­шого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы (F40-F48)) или существенная роль (дру­гие пограничные расстройства, психосоматические заболевания и др.) до за­болеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящий к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели транс­формации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основ­ными его стадиями. Выделяют первичные, вторичные и третичные личнос­тные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются нарушениями значимых отношений пациента. Тре­тичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении не­вроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцен­туаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведе­ние человека и его адаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структу­ре личностных расстройств при других нервно-психических и психосомати­ческих заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевти­ческой тактики. Если при первичных личностных расстройствах существен­ную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаружива­ющихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами поведенческого тренинга.