Часть 3. Клиническая психология. ятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматически­ми стрессовыми

ятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматически­ми стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, вы­соким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск воз­никновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наря­ду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешатель­ства играют важную роль и в профилактике других соматических заболе­ваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от челове­ка более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психичес­ким состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов пове­дения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто необходимы регулярное применение фармакологических средств, проведе­ние определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть реализовано человеком при определенной организованности, понимании необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприя­тий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой и адекватной мотивации к такого рода поведению. Формирование мотива­ции и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его лич­ностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболева­нию также предполагает клинико-психологические вмешательства. Совре­менное понимание реабилитации как системы государственных, социально-экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педа­гогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к трудовой деятельности, также диктует необходи­мость широкого использования клинико-психологических воздействий в реабилитационной практике. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохра­нение) личностного и социального статуса больного (Кабанов). При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выражен­ными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешатель­ства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает мно­жество проблем психологического и социально-психологического характе­ра, требующих использования клинико-психологического вмешательства: ре­акция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооцен-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 573

ка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция, пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного по­ведения), которая может оказывать существенное влияние на процесс лече­ния и реабилитации в целом. Психологические и социально-психологичес­кие последствия хронического заболевания меняют привычный образ жиз­ни человека. Это может приводить к изменению социального статуса, сни­жению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сфе­рах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей, неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существую­щих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга об­щения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме «лич­ностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фар­макологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимает­ся по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, про­филактической, реабилитационной), способствуют также личностному раз­витию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межлич­ностных конфликтов, развития новых более адекватных способов эмоцио­нального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевти­ческих систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджер­са) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важней­ших задач психотерапии. Таким образом, с одной стороны, функция раз­вития для клинико-психологических интервенций (психологических интер­венций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой сторо­ны, психологическое консультирование в клинике (например, консульти­рование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболевания­ми, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратив­шимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей по­ведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и способствовать раз­витию личности.

574 ■ Часть 3. Клиническая психология

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориен­тацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стра­тегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного фун­кционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления пе­ред аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические сред­ства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций (и психотерапевтических) состоит в том, что они опираются на определен­ные теории научной психологии. В современной психотерапии, особенно в настоящее время в России, теоретические проблемы приобретают важнейшее значение. С одной стороны, это обусловлено распространением разнообраз­ных методов психотерапии, широко использующихся в практике, но при этом не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. С другой сторо­ны, даже при обоснованности метода теоретической концепцией, она неред­ко в полной мере не осознается даже профессиональными психотерапевта­ми. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психо­логических основах психотерапии имеет особое значение.

Любая область медицинских вмешательств основывается на знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патологическая ана­томия, нормальная физиология и патологическая физиология). Научно обо­снованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два пред­шествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «пато­логия». Концепция нормы — это представления о здоровой личности, то есть психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патоло­гии — это понимание возникновения личностных нарушений (в частности, происхождения невротических расстройств), рассматриваемое в рамках со­ответствующих представлений о норме.

Цели и задачи психотерапии, механизмы ее лечебного действия, стадии, тактики и стратегии психотерапевта, конкретные техники и пр. обычно рас­сматриваются на модели невротических расстройств (F40-F48), поскольку психогенный характер этих нарушений обусловливает необходимость исполь­зования психотерапии в качестве основного метода лечения, что предполага­ет ее реализацию в виде наиболее полной, глубокой и целостной модели.

Таким образом, в качестве научной основы психотерапии выступает науч­ная психология, психологические теории и концепции. Теоретические пред-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 575

ставления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотера­певтических воздействий. При всем разнообразии психотерапевтических под­ходов существует три основных направления в психотерапии, соответствен­но трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризу­ется своим собственным подходом к пониманию личности, ее нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воз­действий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а личностные расстройства и невроз (F40-F48) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. В этом случае основной целью психотерапии является достиже­ние осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представи­тели поведенческого направления фокусируют внимание на поведении. Здо­ровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма — это адап­тивное поведение), а невроз или личностные расстройства рассматриваются как результат неадаптивного поведения, сформировавшиеся в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вме­шательства является научение или переучивание, то есть замена неадаптив­ных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человечес­кой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз является следствием невозможности самоактуализации, блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью и адекватностью «Я-концепции». В этом случае цель психологического вмешательства — создание ус­ловий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, спо­собствующий принятию себя и личностной интеграции, что обеспечивает са­моактуализацию.

Эмпирическая проверка (эвалуация) клинико-психологических интер­венций связана с изучением их эффективности. Научная оценка эффектив­ности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной про­блемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психо­терапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной вы­борке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследова­теля, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). К сожалению, далеко не все психотерапевтические методы, использующиеся

576 ■ Часть 3. Клиническая психология

в практике, имеющие широкую известность, подвергались эмпирической про­верке (и еще меньшее количество смогло бы ее выдержать). В ряде зарубеж­ных стран таким инструментом контроля за качеством является страховая си­стема в здравоохранении — страховые кассы, оплачивающие только те мето­ды, эффективность которых была доказана эмпирически на основании стро­гих научных исследований.

Профессиональные действия — еще одна характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, профессионалами, подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальны­ми работниками.

Перре и Бауманн отмечают, что три последние характеристики (теорети­ческая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических ин­тервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, не подвергаются эмпирической проверке. Исходя из пони­мания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опыт­ный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и соответствую­щими плоскостью, приемами и средствами вмешательства.

Психологическая коррекция. Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство» широко распространен в зарубежной литера­туре, у нас используются еще редко. Более употребительным является тер­мин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психоло­гические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функци­онирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил рас­пространение в начале 70-х гг. прошлого века. В это время психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) ра­ботой, носили преимущественно теоретический характер, потому что на прак­тике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту воз­можность, но и были в то время более подготовлены к такого рода деятель­ности, особенно в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку пси­хотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование, то распростране­ние термина «психологическая коррекция» было направлено на преодоление

Глава 17«Основы психологического воздействия в клинике ■ 577

этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологичес­кой коррекцией. Появились также и другие термины: «неврачебная психо­терапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». За рубежом более употребительным обозначением деятельности психолога в области психотерапии стал термин «психологическая психотерапия», в на­шей стране — «психологическая коррекция». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия», однако при этом не учи­тывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психоло­гическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилактика, собственно лечение — психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации тру­да. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую кор­рекцию. Другая точка зрения основана на том, что психологическая кор­рекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профи­лактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медици­не психологической коррекции представляется в' известной степени искус­ственным. Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов (F40-F48) полностью развести понятия «психологическая коррек­ция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается. Невроз — это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее вре­мя в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответ­ствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в зна­чительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения пси­хологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии прак­тически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психо­логической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевти-

578 ■ Часть 3. Клиническая психология «

ческих) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррек­ции как методы психотерапии.

Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно ва­рьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику ос­новного заболевания и первичную профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических си­стем, направленных на личностные изменения). Однако и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической кор­рекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилактики, которые взаимопересекаются.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологичес­кая коррекция и психологическое вмешательство понимают как целенаправ­ленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция и психо­логическое вмешательство реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилак­тики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешатель­ства в медицине (клинико-психологические вмешательства) выполняют фун­кции профилактики, лечения, реабилитации и развития. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лече­ния, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по суще­ству эти понятия совпадают. Также требуют разграничения понятия «психо­логическая (клинико-психологическая) коррекция» и «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство)» с понятием «психотерапия»: психо­терапия является одной из функций или одной из целей психологической коррекции или психологического вмешательства в клинике (клинико-психологического вмешательства).

Психологическое консультирование. Единого понимания этого терми­на также не существует. В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, орга­низации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различ­ных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование. Все эти виды консультирования, как правило, включа­ют и психологические, и социально-психологические аспекты, связанные с

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 579

межличностным взаимодействием, групповой динамикой, психологическими аспектами управления. Собственно психологическое консультирование тра­диционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и за­труднений психологического характера. Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное кон­сультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное кон­сультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных при­чин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотв­ращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявле­ние ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентиро­ванное консультирование по своей направленности близко к психотерапии.

Трудно провести четкую границу между понятиями «психологическое кон­сультирование» и «психотерапия». Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования — со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование использу­ется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившихся за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболе­ванием), а психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личност­ные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.

Большинство авторов подчеркивают скорее сходство между психотерапией и психологическим консультированием. Психотерапия и психологическое кон­сультирование: а) используют психологические средства воздействия; б) вы­полняют в основном функции развития и профилактики (а иногда — и ле­чения, и реабилитации); в) имеют своей целью достижение позитивных из­менений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности; г) содержат в качестве своей научной осно­вы психологические теории; д) нуждаются в эмпирической проверке (изу­чении эффективности); е) осуществляются в профессиональных рамках. В отношении различий между психотерапией и консультированием существуют различные взгляды. Так, Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профи­лактику и развитие. Автор выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (на­пример, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консуль­тирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей