Часть 3. Клиническая психология. вание болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель

вание болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель. Второй этап — панических реакций — связан с переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным» больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и без­надежность положения. Подобное поведение можно объяснить тем, что, в отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Забо­левший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не все­гда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, не­редко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным за­болеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не дове­ряет своему лечащему врачу, потому что работая врачом сам, всей правды о состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нуж­ным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При об­щении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его професси­ональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стациона­ре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и доступ посетителей.

Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной». Вза­имоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности паци­ента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психоло­гических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролево­го поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотно­шений: руководство, партнерство и контрактную модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотно­шениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и так­тику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностическо­го процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственное-

Глава 18. Психологическое сопровождение ■ 743

ти: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае мо­дели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактив­ным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологичес­кой дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружес­кие и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и боль­ным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства — ведущая в клинике внутренних болезней, в акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапев­тического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определе­нии стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель исполь­зуется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об опе­рации, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным ста­тусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психо­терапии.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась кон­трактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она по­зволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его уча­стникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к ле­чению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозиру­ет с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуни­кации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответствен­ность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологичес­кая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает, что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную по­мощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), пра­во на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач же предъявля­ет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения