Образование 5 страницаОднако и с учетом этих поправок, в психосоматическом направлении оставались неясными многие механизмы развития патологических нарушений. Одним из направлений, призванных глубже изучить и понять подобные механизмы, явилось психофизиологическая концепция. 3. Психофизиологическая концепция развития ряда соматических заболеваний была доминирующей в течение определенного периода в отечественной медицине. Так, с позиций теории экспериментального невроза И.П.Павлова (1901), возникновение соматического расстройства считалось результатом сверхсильной или длительной стимуляции нервной системы. В качестве психофизиологической основы формирования патологии рассматривались запредельное торможение или застойное возбуждение, возникающие в центральной нервной системе. Теоретические постулаты И.П.Павлова получили продолжение в работах его последователей, в частности К.М.Быкова и И.Т.Курци-на, разработавших кортико-висцеральную теорию возникновения язвенной болезни. Основные ее положения: 1) нарушение функций какой-либо висцеральной системы у невротизированных животных является доказательством психогенеза соответствующих соматических заболеваний; 2) невроз является наиболее распространенной начальной формой возникновения соматического заболевания. Однако дальнейшие экспериментальные и клинические исследования не подтвердили правомерность данных утверждений. Клиническая практика свидетельствует о наличии следующей тенденции: чем более выражены невротические проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и наоборот, тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы возникают часто у людей на фоне предшествующего здоровья, без каких-либо жалоб или явных невротических нарушений. Так, у больных неврозами, даже после многолетних наблюдений, не было отмечено увеличения частоты психосоматических заболеваний. Кроме того, самим Курциным позже в эксперименте было показано, что помимо невротизации для возникновения патологических изменений в желудке необходимо наличие местных изменений. Важное значение для понимания связи психических и соматических изменений в организме имеют разработанные в начале XX века теория гомеостаза (от греч. homoios - подобный, одинаковый, stasis - состояние, неподвижность) У.Кеннона (1929) как основной принцип жизнедеятельности организма и учение об общем адаптационном синдроме Г.Селье (1936). Кеннон описал физиологические механизмы эмоционального поведения, которое тесно связано с вегетативными проявлениями. Им было также показано, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями физиологических механизмов, включая нейрогуморальные, гормональные и др. Концепция стресса и общего адаптационного синдрома Селье раскрывают механизмы воздействия факторов окружающей среды (стрессоров) и возможные последствия этого воздействия для организма. Реакция организма зависит, как было показано Селье, от силы воздействующего фактора, времени воздействия и адаптационных возможностей организма. Общий адаптационный синдром, возникающий в ответ на действие стрессорных факторов, имеет неспецифический характер, облегчает деятельность перенапряженных структур организма и является, по мнению Селье, рациональным и целесообразным, так как помогает сохранить функциональную устойчивость в неадекватных условиях среды. Если действующий фактор не велик по силе или его воздействие кратковременно, то организм может, используя свои ресурсы, сохранить удовлетворительную адаптацию (эустресс). В случае значительной силы или продолжительности воздействия возникает выраженное перенапряжение регуляторных систем, способное привести к истощению защитных сил организма (дистресс). При этом стресс-реакция организма из звена адаптации превращается в звено повреждения, в результате чего формируются определенные патологические состояния функционального или органического характера. Недостатком психофизиологических исследований являлось то, что они были сконцентрированы на реакциях организма и мало внимания уделяли роли психологических процессов. Попыткой преодолеть этот недостаток может рассматриваться основанная на работах Кеннона и Селье гипотеза поисковой активности, предложенная В.Ротенбергом. Суть его гипотезы сводится к тому, что решающим фактором в сохранении здоровья в условиях стресса является поисковая активность - активность, направленная на изменение ситуации неопределенности. По мнению В.С.Ротенберга, противоположное состояние, представляющее собой отказ от поиска, является неспецифическим фактором, предрасполагающим к развитию самых различных заболеваний вследствие перехода от стресса к дистрессу и смены фазы повышенной сопротивляемости фазой истощения. Автор концепции ссылается при этом на известную закономерность, выявленную гораздо раньше: во время войн уменьшается число острых простудных и хронических соматических заболеваний (названных болезнями мирного времени), наблюдается разная скорость заживления ран у людей военных и гражданских, у людей, которые стремятся выжить, и у людей, смирившихся с неизбежностью печального исхода, т.е. отношение больного к своей болезни в одних случаях помогает ее преодолению, а в других - усугубляет течение. Несмотря на постоянные условия стресса, во время войн не наблюдается роста неврозов и психосоматических заболеваний. Напротив, их распространенность увеличивается в условиях прекращения активной борьбы за выживание. В.Ротенберг считает, что с раннего детства у ребенка необходимо формировать потребность в поиске, при которой сам процесс изменения ситуации был бы приятен и интересен человеку не меньше, чем желаемый результат. Он полагает, что предпосылки к поисковой активности заложены в природе человека. Соответственно, воспитание поисковой активности у человека является одним из важных моментов в профилактике психосоматических заболеваний. 4. Концепция констеляции личностных черт, или "персонального профиля личности";. Иной подход к психогенезу соматических заболеваний был предложен Ф.Данбар (1954), по мнению которой, понимание болезни и ее развития должно базироваться на знании личности больного. Изучение обширного контингента больных с различными формами соматической патологии привело Данбар к выводу, что пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием, обладают сходными личностными особенностями. Эти особенности были ею подробно описаны ("артрическая", "язвенная", "коронарная" личности). Работы Данбар открыли широкую дорогу исследованиям личностных профилей психосоматических больных. Исследователи отмечают инфантильность (незрелость) больных, страдающих психосоматическими заболеваниями. Было отмечено, например, что у них хорошо развита фантазия, но при этом они недостаточно включены в реально существующую ситуацию. Некоторая искусственность и схематичность концепции "персонального профиля личности" вызвала неудовлетворенность большинства исследователей, занимавшихся проблемами связи личности и психосоматических расстройств. На почве этой неудовлетворенности сформировалось новое направление - "поведенческая медицина";, развивающее концепции бихевиоризма (от англ, behavior - поведение) - раздела психологии, посвященного поведению человека. Представители этого направления, базирующегося на учете всего спектра поведенческих и средовых факторов, рассматривают поведенческие типы не как непосредственную причину заболевания, а как один из факторов риска. Был выделен поведенческий тип А (стресс-коронарный, или "сизифов", тип). К данному типу относятся люди, которые находятся в состоянии постоянной борьбы с окружающим миром. Их честолюбие, агрессивность, воинственность, конфликтность, нетерпеливость, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам сосуществуют с подчеркнутой вежливостью, что нередко приводит к стрессу. Поведение типа А проявляется в том, что человеку хочется в кратчайшее время сделать, как можно больше и добиться максимальных результатов. Столкновение множества желаний и страстей, некоторые из которых противоречат друг другу, необходимость отказа от их реализации, дефицит времени неизбежно приводят к внутреннему конфликту. Человек с поведением типа А недоволен и строг к себе. Такие люди часто не обращают внимания на недомогания. Если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Они как будто не знают, что такое тревога. На самом деле тревога проявляется у них в завуалированной форме, например, в повышенной возбудимости, грубости и взрывчатости без особых на то оснований. Кроме поведения типа А, существуют поведение типа В и типа С. Первое отличается свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Поведение типа С характеризуется робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примириться с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей. Среди других личностных качеств, способных оказывать влияние на возникновение психосоматических нарушений, на первое место ставятся базисные психологические потребности (А.Адлер, К.Хорни, Э.Фромм, А.Маслоу, Э.Берн и их последователи). К такими потребностям относятся: 1) потребность в безопасности; 2) потребность в свободе и автономии; 3) потребность в успехе и эффективности; 4) потребность в признании и самоопределении. Становление и реализация потребностей в процессе индивидуального развития неразрывно связаны с механизмами психологической защиты. Под психологической защитой в настоящее время понимают используемые личностью неосознаваемые психические процессы, направленные на избавление от фрустрации. Фрустрацией называют чувство психического дискомфорта в виде напряжения и тревоги, связанное с неудовлетворенностью потребностей или конфликтами. Фрустрирующие ситуации могут быть внешними (трудности, встающие на пути целенаправленной деятельности) и внутренними (высшие потребности личности в успехе, признании и т.д.). Впервые описавшая феномен психологической защиты А.Фрейд выделила 10 ее вариантов. В современной литературе их выделяется уже несколько десятков. Наиболее часто встречающиеся формы и механизмы психологической защиты: 1. Вытеснение (подавление) - неосознаваемое перемещение личностью неприемлемых для нее или неприятных переживаний, мыслей, побуждений, воспоминаний из сферы сознания на подсознательный уровень. При этом ситуации, связанные с подобными переживаниями, как бы забываются (функциональная амнезия). 2. Проекция - приписывание другим людям неосознаваемых собственных чувств, желаний, побуждений, других отрицательных качеств, которые субъект не признает или отвергает в самом себе. Проекция может являться следствием вытеснения: вытесненное в подсознание переносится на другого человека. Например, ревнивый человек обнаруживает склонность к ревности у других. Чаще всего такой способ психологической защиты служит для повышения самоуважения и уважения со стороны окружающих, а также для оправдания перед собой и окружающими собственных отрицательных черт и поступков. 3. Идентификация - способ психологической защиты, противоположный проекции. Он заключается в том, что одно лицо (субъект идентификации) на неосознаваемом уровне приписывает себе качества других лиц (объектов идентификации). Такими объектами могут быть близкие люди, незнакомые, но значимые персонажи, в том числе воображаемые, или герои художественных произведений. 4. Рационализация - процедура, посредством которой субъект стремится дать логически связное и морально приемлемое объяснение той или иной установки, поступка, идеи, чувства, подлинные мотивы которых остаются в тени. Неприемлемые для личности действия субъект объясняет ложными мотивами. Выдвижение ложных причин своих неудач или недостатков с целью оправдать себя: "Не все так плохо, зато я..." помогает субъекту, обесценив таким образом нереализованные потребности, сохранять самоуважение и предупреждает возникновение тревоги. 5. Интеллектуализация - излишне "умственный", лишенный эмоционального переживания, способ реагирования на конфликты. Путем пространных рассуждений, гипотез субъект пытается объяснить возникающие конфликты и неудачи в своей жизни не зависящими от него причинами. 6. Регрессия - возврат от уже достигнутого уровня поведения и личностного реагирования к ранее пройденным этапам, формам и способам реагирования и моделям поведения. Наиболее ярко данный механизм проявляется у больных детей, когда они отказываются пользоваться приобреченными навыками самообслуживания. У взрослых регрессия может выражаться бессилием и отказом от борьбы. 7. Сублимация - замещение, или перевод напряжения в другое русло. Энергия нереализованной потребности перемещается в другое русло, где активно используется. Например, склонный к физической агрессии человек, зная, что прямое насилие грозит ему неприятностями, может стать преуспевающим спортсменом, бизнесменом. При напряжении, связанном с наличием заболевания, сублимация может проявляться в привычной деятельности ("бегство в работу") или в приобретении новых увлечений (хобби), в творческой и общественной активности. 8. Перенос - механизм, посредством которого эмоциональное напряжение, связанное с одной ситуацией или личностью, переносится на другую ситуацию или личность. В таких случаях эмоциональное отношение к тому или иному объекту не адекватно или вовсе с ним не связано. Переноситься могут как положительные чувства (любовь, нежность), так и отрицательные (ненависть, гнев). 9. Бегство или уход - отказ от достижения цели, неосознанное избегание любыми средствами ситуации, вызывающей напряжение. Бегство носит вынужденный характер и, устраняя тревогу, избавляя от паники, делает жизнь человека терпимой, но не разрешает коренных проблем, что является причиной дальнейших душевных переживаний. У больных людей может иметь место "уход в болезнь". 10. Компенсация и гиперкомпенсация - механизмы защиты от тревоги, вызванной наличием у человека действительного или мнимого недостатка. У физически слабых детей этой цели могут служить гиперкомпенсаторные фантазии, когда дети воображают себя сильными и храбрыми. У эмоционально ранимого подростка данная форма защиты может носить "маску" внешней грубости. Профессионально не состоявшийся человек может проявлять активность в каком-либо виде общественной деятельности. За внешним донжуанством у некоторых мужчин может скрываться неуверенность в своих мужских способностях и т.д. Проявления компенсации часто встречаются у людей с физическими недостатками (слепота, глухота и т.д.) и заболеваниями. 11. Разрушительность или агрессия заключается в активной атаке на объект психической травматизации или замещающий его, дискредитации и обвинении. Причиной подобного поведения может быть чувство собственного бессилия перед угрожающей ситуацией. В медицинской практике подобные формы защитного поведения возможны у больных после сообщения им прогностически неблагоприятного диагноза: они могут проявлять негативизм, грубость по отношению к врачам, медицинскому персоналу, игнорировать их назначения и рекомендации. Описанные варианты психологической защиты присущи и здоровым людям, и больным. Они ограждают человека от чрезмерного психического напряжения, тревоги. Однако некоторые формы психологической защиты, в случае их недостаточности, могут, наоборот, приводить к срыву психической устойчивости, создавать дополнительные проблемы в адаптации человека, в результате чего включаются разрушительные механизмы, и у него может развиться невротическое расстройство или психосоматическое заболевание. Иногда следствием психологической защиты (бегства, сублимации) в сложной личностной ситуации может стать уход от реальной обстановки через аддиктивное поведение, заключающееся в изменении своего психического состояния при помощи наркотиков, алкоголя, медитации, Интернета, азартных игр и др. Понятно, такая форма поведения является деструктивной и свидетельствует о срыве защитных механизмов. Знание врачами особенностей психологической защиты, их форм и причин срыва важны для понимания некоторых форм пограничной психической и психосоматической патологии и оказания адекватной помощи больным. Подводя краткий итог рассмотрения основных концепций психосоматических расстройств, необходимо отметить различный удельный вес биологических и психических факторов в генезе психосоматических заболеваний. В ряде случаев (сравнительно редко) превалируют психические факторы, в других, наоборот, доминируют факторы наследственности, конституции, экзогенные (биологические) вредности, а психические факторы могут выступать при этом в качестве фона, дополнительных вредностей, оказывая провоцирующее влияние (эффект "последней капли"). Конкретные механизмы влияния и взаимозависимости биологических и психических факторов изучены еще не достаточно. Известно, что анатомическое соседство центров эмоционального и вегетативного регулирования, находящихся в гипоталамической области, и физиологические механизмы нервно-медиаторной и гормональной регуляции обеспечивают переключение эмоциональных влияний на соматическую сферу. Таким образом, связующим звеном между психологической и соматической сферами является аффект в его широком понимании (эмоциональное напряжение, страх, тревога, тоска и др.). Защитные физиологические и психологические механизмы, включая "психологическую защиту", могут уменьшать, но не всегда полностью устраняют эти физиологические явления. Если эмоциональное переживание не блокируется "психологической защитой", то возможно возникновение как функциональных нарушений в отдельных системах и органах, так и деструктивно-морфологических изменений. Особое значение имеют неотреагированные отрицательные эмоции, склонность к задержке которых характерна для личности больных психосоматическими заболеваниями. Истинные психосоматические заболевания возникают у лиц, плохо "защищенных психологически". В случае значимого конфликта, эмоционального стресса у них чаще поражается соматическая среда. При наличии "психологической защиты", но если она недостаточна, может возникнуть невротическое расстройство, включающее разнообразные вегетативно-соматические нарушения, носящие функциональный характер. Примером может служить истерическая конверсия, при которой имеет место своеобразная "хитрость" тела: есть невроз как психогенное заболевание, но нет болезни как деструкции органа, не происходит генерализации патологии. Существенное значение в характеристике личностных особенностей психосоматических больных придается алекситимии, под которой понимается недостаточная способность индивида к восприятию и пониманию собственных эмоций, их адекватной вербализации (словесному выражению) и экспрессивной передаче. В настоящее время эта концепция в разных вариантах обсуждается и поддерживается многими авторами, занимающимися проблемой психосоматической патологии. Предполагается, что алекситимия в большей степени присуща больным психосоматическими заболеваниями, чем больным неврозами. Несмотря на определенные достижения психосоматики как научного направления, остается еще много "белых пятен" в теории возникновения и динамики психосоматических болезней. В то же время наблюдается неуклонный рост заболеваемости населения этими формами патологии. По некоторым данным, до 50-70% обращений больных связаны с теми или иными психосоматическими проблемами. Причем спектр заболеваний, относимых к психосоматическим, расширяется. На заре возникновения психосоматики выделялась лишь так называемая святая семерка (holy seven): эссенциалышя гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, нейродермиты. В настоящее время в качестве заболеваний, в этиопатогенезе которых имеют место, наряду с биологическими, психические факторы, рассматриваются: 1) в гастроэнтерологии - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки, рефлюксы, дискинезии желчного пузыря и кишечника, "эмоциональная желтуха" и иные функциональные и секреторные расстройства пищеварения; 2) в кардиологии и ангиологии - ишемическая болезнь сердца, кардиалгии функциональной природы, функциональные аритмии, транзиторная гипертония, пароксизмальные гипотонические состояния, вегетодистонии, нейроциркуляторные расстройства; 3) в пульмонологии - бронхиальная астма, астомоидный бронхит, психогенные профессионально обусловленные расстройства дыхания; 4) в эндокринологии - сахарный диабет, гипертиреоидные и гипотиреоидные реакции, гормональные дисфункции, невротическое ожирение, нервная анорексия; 5) в хирургии - застойные функционально-динамические послеоперационные нарушения; 6) в гинекологии - мастопатия и миома матки; 7) в дерматологии - крапивница, нейродермит, экзема. Становится все более очевидным, что психосоматические заболевания - не только медицинская, но социально-психологическая проблема. Успехи в ее решении во многом зависят от условий воспитания и социального климата. Именно при психосоматических заболеваниях врач и клинический психолог в совместной работе с больным могут найти наиболее эффективные способы лечения и профилактики. Глава 12. Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни Одна из основных проблем клинической психологии - реакция больного на свое заболевание. Психологическим аспектам соматического заболевания издавна придавалось большое значение многими классиками как зарубежной, так и отечественной медицины. Однако наиболее глубокое и всестороннее изучение данной проблемы началось с работ немецкого врача-интерниста А. Гольдшейдера (1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни. Он назвал их аутопластической картиной заболевания. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: "сенситивный", основанный на ощущениях, и "интеллектуальный" - результат размышлений больного о своем физическом состоянии. В отечественной медицине более пристальное внимание переживаниям и реакциям больного стало уделяться начиная с 50-х годов XX века. В 1944 г. вышла монография известного отечественного клинициста Р.А.Лурия "Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания", положившая начало всестороннему рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека. Внутренней картиной болезни (ВКБ) Лурия называл комплекс переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощущения, восприятие, эмоции, представления о болезни. Предлагались и другие названия для обозначения субъективного отношения больного к своему заболеванию. Однако понятие "внутренняя картина болезни", несмотря на некоторую аморфность и чрезмерную насыщенность отдельными составляющими, по-прежнему является наиболее употребительным в отечественной медицине и клинической психологии. В настоящее время под ВКБ понимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на болезнь. Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:
Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а также соотношения между ними могут быть различными. Например, возникновение боли воспринимается личностью как показатель физического неблагополучия. Кроме того, болевые ощущения могут оцениваться индивидом и как сигнал угрозы жизни или возможных негативных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе. Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, а также индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других - недооценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые "безболевые" формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний). Безусловно, в клинической практике чаще всего встречается адекватное отношение пациентов к болезни, но могут быть случаи, когда человек сознательно скрывает ее, диссимулирует в связи с особыми обстоятельствами (риск лишения работы, распада семьи и т.п.). Психотравмирующее воздействие соматического заболевания на личность больного может быть обусловлено как субъективно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность, и многими другими факторами. Поэтому для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Эти факторы могут быть разделены на следующие группы: 1) преморбидные биологические и личностные факторы; 2) характер заболевания и его возможные последствия; 3) социальное положение больного и влияние окружения; 4) медицинские факторы (условия диагностики и лечения). Влияние на ВКБ преморбидных биологических и личностных факторов 1. Пол. Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами. У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга. У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей. Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью. Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности. 2. Возраст. Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте. У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых. По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства. Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений. В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с заболеванием, центральное место занимает внешняя непривлекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности. В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости болезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии. В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические переживания и возможные психические расстройства связаны с хроническими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты, онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.
|
