Гортань. Гортань располагается в передней части шеи, ниже подъязычной кости, на уровне IV—VI шейных позвонков

Гортань располагается в передней части шеи, ниже подъязычной кости, на уровне IV—VI шейных позвонков. Впереди гортани располагаются поверхностные мышцы шеи, сзади — гортанная часть глотки. Гортань при помо­щи связок и мышц соединена с подъязычной костью. При глотании, разговоре, кашле гортань смещается вверх-вниз. Вверху гортань сообщается с глоткой, внизу гортань переходит в трахею. Спереди и с боков к гортани приле­жит щитовидная железа.

Скелетом гортани служат хрящи, соединенные друг с другом при помощи суставов и связок. Это щитовидный, перстнещитовидный, черпаловидные хрящи и надгортан­ник (рис. 51). Щитовидный хрящ самый крупный, состоит из двух четырехугольных пластинок, впереди соединенных под прямым углом. Этот угол выступает кпереди, образуя возвышение, хорошо выраженное у мужчин (адамово яб-

 

А Б

Рис, 51. Хрящи, связки и суставы гортани:

А — вид спереди: 1 — тело подъязычной кости, 2 — зерновидный хрящ, 3 — верхний рог щитовидного хряща, 4 — пластинка щитовидно­го хряща, 5 — нижний рог щитовидного хряща, 6 — дуга перстневидно­го хряща, 7 — хрящи трахеи, 8 — кольцевые связки, 9 — перстнещито­видный сустав, 10 — перстнещитовидная связка, 11 — верхняя щито­видная вырезка, 12 — щитоподъязычная мембрана, 13 — срединная щитоподъязычная связка, 14 — латеральная щитоподъязычная связка.

Б — вид сзади: 1 — надгортанник, 2 — большой рог подъязычной кости, 3 — зерновидный хрящ, 4 — верхний рог щитовидного хряща, 5 — пластинка щитовидного хряща, 6 — черпаловидный хрящ, 7 — пра­вый перстнечерпаловидный сустав, 8 — правый перстнещитовидный сустав, 9 — хрящи трахеи, 10 — перепончатая стенка трахеи, 11 — пла­стинка перстневидного хряща, 12 — левый перстнещитовидный сустав, 13 — нижний рог щитовидного хряща, 14 — левый перстнечерпаловид- ный сустав, 15 — мышечный отросток черпаловидного хряща, 16 — го­лосовой отросток черпаловидного хряща, 17 — щитонадгортанная связ­ка, 18 — рожковидный хрящ, 19 — латеральная щитоподъязычная связ­ка, 20 — щитоподъязычная мембрана
локо). Книзу от щитовидного хряща располагается перст­невидный хрящ, соединенный с щитовидным хрящом при помощи двух суставов. Сзади на пластинке перстневидно­го хряща находятся два подвижных черпаловидных хряща, над которыми лежат также парные миниатюрные рожко­видные и клиновидные хрящи. Вход в гортань со стороны глот­ки закрывает эластичный надгортанник. Внутренняя повер­хность гортани выстлана слизистой оболочкой.

Полость гортани подразделяется на три отдела: верх­ний, средний и нижний (рис. 52). Верхний отдел, суживаю­щийся книзу до преддверных связок, называется преддве­рием гортани. Средний отдел находится между преддверны- ми (ложными) складками вверху и голосовыми (истинными) складками внизу. В этом самом узком отделе гортани могут застрять предметы, попавшие в дыхательные пути. Справа и слева между преддверными и голосовыми складками имеются углубления — правый и левый желудочки горта­ни. Нижний отдел гортани — подголосовая полость — рас­полагается книзу от голосовых связок. Расширяясь книзу, подголосовая полость переходит в трахею.

Голосовые складки, покрытые слизистсой оболочкой, об­разованы голосовыми связками и голосовыми мышцами, на­тянутыми между щитовидным хрящом впереди и черпа- ловидными хрящами сзади. Узкое сагиттальное простран­ство между голосовыми складками носит название го-

Рис. 52. Полость гортани. Вскрыта сзади:

1 — большой рог одъ- язычной кости, 2 — зерно­видный хрящ, 3 — щито- подъязычная мембрана, 4 — верхний рог щитовидного хряща, 5 — складка преддве­рия, 6 — желудочек гортани, 7 — голосовая складка, 8 — перстнечерпаловидный сус­тав, 9 — подголосовая по­лость, 10 — пластинка перст­невидного хряща (частично удалена), 11 — задняя черпа- ловидная мышца, 12 — чер- паловидный хрящ, 13 — рож­ковидный хрящ, 14 — пред­дверие гортани, 15 — лате­ральная щитоподъязычная связка, 16 — надгортанник
лосовой щели. При прохождении выдыхаемого воздуха че­рез голосовую щель голосовые связки колеблются, вибри­руют и воспроизводят звуки.

При спокойном дыхании ширина голосовой щели со­ставляет 5 мм. При голосообразовании, особенно при пе­нии, крике, голосовая щель расширяется до максималь­ных ее размеров — до 15 мм (рис. 53). Более низкий голос у мужчин зависит от большей, чем у женщин и детей длины голосовых связок. Натяжение голосовых связок, ширину голосовой щели во время дыхания и во время голосообра- зования регулируют мышцы гортани. Мышцами гортани являются голосовая и перстнещитовидная, которые натяги­вают голосовые связки, боковые перстнечерпаловидные (су­живают голосовую щель), задние перстнечерпаловидные (рас­ширяют голосовую щель) и другие. В формировании чле­нораздельной речи участвуют также губы, язык, зубы, полость рта и полость носа с ее придаточными пазухами.

Возрастные особенности гортани

Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, воронкообразная, рас­полагается выше, чем у взрослого человека (на уровне II— IV позвонков). Пластинки щитовидного хряща располага­ются под тупым углом друг к другу. Выступ гортани отсут­ствует. Вследствие высокого расположения гортани у ново­рожденных и детей грудного возраста надгортанник на­ходится несколько выше корня языка, поэтому при глота­нии пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально. В результате этого ребенок может дышать и гло­тать (пить) одновременно, что имеет важное значение при акте сосания,

Вход в гортань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого. Преддверие короткое, поэтому голосовая шель находится высоко, она имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого), Голосовая щель заметно увели­чивается в первые три года жизни ребенка, а затем в пе­риод полового созревания. Мышцы гортани у новорож­денного и в детском возрасте развиты слабо, Наиболее ин­тенсивный их рост наблюдается в период полового созре­вания. Гортань быстро растет в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10—12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22—23 лет у жен-

Рис. 53. Положение голосовых связок при различных функциональ­ных состояниях. Голосовая щель закрыта (I), открыта при спокойном дыхании (II) и резко расширена (при голосообразовании) (III). Стрелками указано направление тяги мышц. А — ларингоскопическая картина: 1 — надгортанник, 2 — надгор­танный бугорок, 3 — голосовая складка, 4 — рожковидный бугорок, 5 — клиновидный бугорок 6 — складка преддверия. Б — схемы различных положений голосовых связок, голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 — пластинка (правая) щитовидного хряща, 2 — голосовая связка и голосовая мышца, 3 — черпаловидный хрящ, 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца, 5 — латеральная перстнечер- паловидная мышца, 6 — поперечная черпаловидная мышца, 7 — щито- черпадовидная мышца

 

щин. Вместе с ростом гортани (она постепенно опускает­ся) в детском возрасте расстояние между ее верхним кра­ем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам ниж­ний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Положение, характерное для взросло­го человека, гортань занимает после 17—20 лет.

Половые отличия гортани в раннем возрасте не наблю­даются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет не­сколько быстрее, чем у девочек. После 6—7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10— 12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина го­лосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.

Хрящи гортани, тонкие у новорожденного, с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах горта­ни, кроме надгортанника, откладываются соли кальция; хрящи окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.

Трахея и бронхи

Трахея, с которой сверху соединяется связками гор­тань, простирается от нижнего края VI шейного позвон­ка до верхнего края V грудного позвонка,, Трахея имеет скелет в виде 16—20 хрящевых полуколец, не замкнутых сзади и соединенных кольцевыми связками,, Задняя стенка трахеи, прилежащая к пищеводу, перепончатая, постро­ена из соединительной ткани и гладкомышечных пучков. Слизистая оболочка трахеи покрыта мерцательным эпи­телием, содержит много желез и лимфоидных узелков.

На уровне V грудного позвонка трахея делится на два главных бронха (бифуркация трахеи) — правый и левый, направляющиеся к воротам легких, Правый главный бронх короче и шире левого, он является как бы продолжением трахеи, Стенки главных бронхов имеют такое же строе­ние, как и трахея, их скелет образован хрящевыми полу­кольцами, В воротахлегких главные бронхи делятся на долевые. В правом легком имеется три долевых бронха, в левом — два, Долевые бронхи делятся на сегментарные и другие бо­лее мелкие, которые образуют в каждом легком 22—23 порядка ветвления. Разветвление бронхов в легком назы­вают бронхиальным деревом, В стенках бронхов среднего ди­аметра гиалиновая хрящевая ткань сменяется эластичес­кими хрящевыми пластинками. У мелких бронхов хряще - вая ткань отсутствует вообще, но хорошо выражена глад- комышечная ткань.

Возрастные особенности трахеи и главных бронхов

У новорожденного длина трахеи составляет 3,2—4,5 см, ширина просвета в средней части — около 0,8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60—70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются.

После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 месяцев, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12— 22 года). К 3—4 годам жизни ребенка ширина просвета тра­хеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10—12 лет вдвое длиннее, чем у новорожденного, а к 20—25 годам длина ее утраивается.

Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая, нежная; железы развиты слабо. У ребенка 1—2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV—V шей­ных позвонков, в 5—6 лет — кпереди от V—VI позвонков, а в подростковом возрасте — на уровне VI шейного по­звонка» Бифуркация трахеи к 7 годам жизни ребенка нахо­дится кпереди от IV—V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвон­ка, как у взрослого человека. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.

Легкие

Правое и левое легкие располагаются в грудной полос­ти,, справа и слева от сердца и крупных кровеносных со­судов. Покрыты легкие серозной оболочкой — плеврой, образующей вокруг каждого легкого замкнутый плевраль­ный мешок — плевральную полость. По форме легкое на­поминает конус с уплощенной медиальной стороной, закругленной верхушкой и основанием, обращенным к диафрагме (рис. 54).

У каждого легкого выделяют три поверхности: ребер­ную, диафрагмальную и средостенную. Реберная поверх-

Рис. 54. Легкие. Вид спереди: 1 — верхушка легкого, 2 — верхняя доля левого легкого, 3 — ниж­няя доля левого легкого, 4 — основание легкого, 5 — сердечная вырез­ка, 6 — междолевые щели, 7 — нижняя доля правого легкого, 8 — средняя доля правого легкого, 9 — верхняя доля правого легкого, 10 — трахея, 11 — гортань

 

ностъ выпуклая, прилежит к внутренней поверхности груд­ной стенки. Диафрагмальная поверхность вогнутая, она при­лежит кдиафрагме. Средостенная (медиальная) поверхность уплощенная. На уплощенной стороне (медиальной, сре- достенной) находятся ворота легкого, через которые в лег­кие входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены и лимфатические сосуды. Брон­хи, сосуды, нервы образуют корень легкого.

Каждое легкое глубокими бороздами {щелями) разделе­но на доли. У правого легкого три доли: верхняя, средняя и нижняя, у левого легкого две доли — нижняя и верхняя. У до­лей выделяют сегменты (по 10 в каждом легком), границы между которыми на поверхности легкого не видны. Сег­менты легкого состоят из долек. В одном сегменте насчи­тывают примерно 80 долек. В каждую дольку входит доль- ковый бронх диаметром 1 мм. Дольковый бронх делится на концевые {терминальные) бронхиолы, а концевые — на дыхательные (респираторные) бронхиолы. Дыхательные брон­хиолы переходят в альвеолярные ходы, на стенках которых имеются миниатюрные выпячивания (пузырьки) — альвео­лы. Одна концевая бронхиола с ее разветвлениями — дыхательными бронхиолами, альвеолярными ходами и аль­веолами — называется альвеолярным {дыхательным) дере­вом, или легочным ацинусом {гроздью). Ацинус является структурно-функциональной единицей легкого, в нем про­исходит газообмен между протекающей по капиллярам кровью и воздухом альвеол. В обоих легких человека име­ется около 600—700 млн. альвеол, дыхательная поверхность которых составляет примерно 120 м².

Возрастные особенности легких

Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы, верхние доли относительно небольших размеров, средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. Масса обоих легких новорожденного составляет в среднем 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см³. Плотность недышавшего легкого составляет 1,068 (легкие мертворожденного ребенка тонут в воде), а плотность легкого дышавшего ребенка — 0,490. Бронхи­альное дерево к моменту рождения в основном сформи­ровано. На первом году жизни наблюдается его интен­сивный рост (размеры долевых бронхов увеличиваются в 2 раза, а главных — в 1,5 раза). В период полового созрева­ния рост бронхиального дерева снова усиливается. Разме­ры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3,5—4 раза по сравнению с бронхиальным деревом новорожденного. У людей 40—45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры. Возрастная инволюция бронхов начинается пос­ле 50 лет. В пожилом и старческом возрасте длина и диа­метр просвета сегментарных бронхов немного уменьша­ются, иногда появляются четкообразные выпячивания их стенок.

Легочные ацинусы у новорожденного имеют неболь­шое количество мелких легочных альвеол. В течение вто­рого года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления новых альвеолярных ходов и образования но­вых легочных альвеол в стенках уже имеющихся альвео­лярных ходов.

Образование новых разветвлений альвеолярных ходов заканчивается к 7—9 годам, легочных альвеол — к 12—15 годам. К этому времени размеры альвеол увеличиваются вдвое. Формирование легочной паренхимы завершается к 15—25 годам. В период от 25 до 40 лет строение легочного ацинуса практически не меняется. После 40 лет посте­пенно начинается старение легочной ткани: легочные альвеоды становятся крупнее, часть межальвеолярных перегородок исчезает. В процессе роста и развития легких после рождения увеличивается их объем: в течение пер­вого года в 4 раза, к 8 годэл: — в 8 раз, к 12 годам — в 10 раз, к 20 годам — в 20 раз по сравнению с объемом лег­ких новорожденного.

Плевра

Плевра — это серозная оболочка, которая покрывает лег­кие со всех сторон, прочно срастаясь с легочной паренхи­мой, и образует стенки плевральных полостей, в которых располагаются легкие. Плевра, покрывающая легкие — ле­ гочная, висцеральная плевра, по корню легкого переходит на стенки грудной полости, образуя вокруг каждого легкого замкнутый плевральный мешок (правый и левый). Плевру, выстилающую стенки грудной полости, называют присте­ночной, или париетальной. У париетальной плевры выделя­ют реберную плевру, прилежащую к ребрам, диафрагмаль- ную плевру и средостенную (медиастинальную) плевру„ Меж­ду париетальной и висцеральной плеврой имеется узкая щель — плевральная полость, содержащая небольшое ко­личество серозной жидкости. Эта жидкость смачивает со­при-касающиеся поверхности висцеральной и париеталь­ной плевры, облегчает скольжение легких в плевральных полостях.

В местах перехода одной части плевры в другую име­ются так называемые плевральные синусы, в которые за­ходят края легких только при максимальном вдохе. Наи­более глубоким синусом является реберно-диафрагмаль- ный синус.

Границы легких и плевральных полостей

В практической медицине большое значение имеет зна­ние границ легких и плевральных мешков. Особенно акту­альными эти сведения становятся при воспалении легких (пневмонии), при заболеваниях плевры (плевритах), по­явлении в плевральных мешках избыточного количества жидкости (крови — при кровоизлияниях, ранениях). Вер­хушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше I ребра или на 2 см выше ключицы. Нижнюю границу опреде­ляют с учетом вертикальных линий. Это окологрудинная ли­ния, проходящая по краю грудины (с обеих ее сторон), среднеключичная линия, проводимая вертикально через се­редину ключицы, передняя подмышечная линия (проходит по передней подмышечной складке), средняя подмышечная линия (идет вниз от самой глубокой точки подмышечной ямки), задняя подмышечная линяя (проходит вдоль задней подмышечной складки), лопаточная линия (проходит через нижний угол лопатки) и околопозвоночная линия, проходя­щая вдоль позвоночного столба через реберно-позвоноч- ные суставы.

Передняя граница легкого идет от его верхушки через гру- дино-ключичный сустав, затем через середину соединения рукоятки грудины с ее телом, далее вниз до хряща VI реб­ра, где переходит в нижнюю границу. Нижняя граница лег­кого по срединноключичной линии пересекает VI ребро, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопа­точной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — XI ребро, где нижняя граница переходит в заднюю границу, уходящую вдоль позвоночника вверх. Нижняя граница ле­вого легкого располагается несколько ниже границы пра­вого легкого.

Верхняя и передняя границы плевры совпадают с такими же границами легкого. Нижняя граница плевры определяет­ся по тем же линиям, что и легкое, только на одно ребро ниже.

Возрастные границы легких

Границы легких с возрастом изменяются. Верхушка лег­кого новорожденного находится на уровне I ребра. В даль­нейшем она выступает над I ребром и к 20—25 годам рас­полагается выше I ребра (на 2 см выше ключицы). Ниж­няя граница правого и левого легких у новорожденного на одно ребро выше, чем у взрослого. По мере увеличения возраста ребенка эта граница постепенно опускается. В пожилом возрасте (после 60 лет) нижние границы легких располагаются на 1—2 см ниже, чем у людей в возрасте 30-40 лет.

Средостение

Средостением называют комплекс органов, расположен­ных в грудной полости между правым и левым легкими. Спереди средостение ограничено задней поверхностью гру­дины, сзади — грудным отделом позвоночника, снизу — диафрагмой. Вверху средостение через верхнюю апертуру грудной полости сообщается с областью шеи. В средосте­нии располагаются сердце и перикард, аорта, верхняя по­лая вена, тимус, трахея и главные бронхи, пищевод, груд­ной лимфатический проток и средостенные лимфатичес­кие узлы, блуждающие и диафрагмальные, а также другие артерии, вены, нервы.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Назовите стенки полости носа. Укажите, где носовые раковины и носовые ходы располагаются, какие функции они выполняют.

2. Перечислите хрящи и мышцы гортани. Какие функции выполняет каждая из этих мышц?

3. Что такое корень легкого, что входит в его состав?

4. Назовите поверхности правого и левого легкого и их границы (по линиям).

5. Что такое бронхиальное дерево и что такое альвеолярное дерево? Как они устроены и где располагаются?

6. Расскажите, как устроен легочный ацинус.

7. Что такое плевра, какие части у нее выделяют, какие функции она выполняет?

8. Расскажите о средостении, его границах. Какие органы в нем распо­лагаются?

Дыхание

Дыхание — это процесс газообмена между организмом и внешней средой. Из внешней среды в организм посту­пает кислород, а во внешнюю среду выделяется углекис­лый газ. Кислород необходим клеткам, тканям, органам для процессов окисления, в результате которого выс­вобождается энергия. Углекислый газ (а также вода) явля­ется конечным продуктом обмена веществ, процессов окисления. Остановка дыхания ведет к немедленному пре­кращению обмена веществ.

Газообмен у человека состоит из трех составляющих: внешнего дыхания, транспорта газов кровью и внутренне­го (клеточного, тканевого) дыхания.

Внешнее дыхание выполняет дыхательная система, в том числе легкие, в которых кислород (О₂) через стенки легоч­ных альвеол и кровеносных капилляров поступает в кровь, а углекислый газ (СО₂) из крови выводится в альвеолы и далее по дыхательным путям из организма. Вдыхаемый и выдыхаемый воздух, естественно, отличаются по своему составу (табл. 9).

Таблица 9 Содержание газов (О2 и СО2) во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе | Воздух Содержание газов в воздухе (в %)   кислород углекислый газ азот вдыхаемый 20,94 0,03   79,03 ЕЬЩЫЖМЫЙ 16,30 4,00   79,70 альвеолярный 14,20 5,20   80,60

 

Транспорт газов (кислорода, углекислого газа) совер­шается кровью по кровеносным сосудам,, К легким по ле­гочным артериям от сердца притекает кровь, богатая угле­кислым газом. В легких кровь отдает углекислый газ и насы­щается кислородом. Содержащая кислород кровь из легких по легочным венам поступает к сердцу,. От сердца по аорте, а затем по артериям кровь транспортируется к органам, где снабжает кислородом (и питательными веществами) мх клетки, ткани. В обратном направлении — от клеток, тканей кровь по венам выносит углекислый газ к сердцу, а из сердца эта кровь, богатая углекислым газом, направ­ляется к легким,

Внутреннее дыхание представляет собой газообмен между кровью и тканями. Кислород из крови через стенки крове­носных капилляров поступает к клеткам и другим ткане­вым структурам, где включается в обмен веществ. Из кле­ток, тканей в кровь также через стенки капилляров выво­дится углекислый газ.

Таким образом, постоянно циркулирующая между лег­кими и тканями кровь обеспечивает непрерывный про­цесс снабжения клеток, тканей кислородом и выведение углекислого газа. В тканях кислород крови проникает в клетки и другие тканевые элементы, а в обратном на­правлении переносится углекислый газ. Этот процесс внут­реннего (тканевого) дыхания происходит при участии особых дыхательных ферментов.