ПОЛОЖЕНИЕ. об оказании неотложной неврологической лечебно-консультативной помощи в лечебно-профилактических учреждениях г

об оказании неотложной неврологической лечебно-консультативной помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга.

 

В соответствии с рекомендациями МЗ СССР 10-11/14 от 02.02.90. “ О неврологическом обеспечении отделений реанимации общего профиля и отделений кардиореанимации” и приказом УЗ N “Об организации городской службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС)” все вопросы диагностики, тактики, прогноза исхода первичных и вторичных неотложных неврологических состояний у больных, находящихся в ЛПУ г. Екатеринбурга, передаются экспертной службе терминальных состояний.

 

Клинические состояния, развившиеся в ЛПУ, требующие участия ЭСТС:

первичные неврологические катастрофы, развившиеся в период нахождения в ЛПУ:

острые нарушения мозгового кровообращения;

судорожные состояния неясной этиологии;

энцефалиты, менингиты и пр. инфекционно-воспалительные заболевания тяжелой степени;

полирадикулоневрит с восходящим типом течения типа Ландри;

миастеническое состояние;

 

энцефалопатии критических состояний, возникших на фоне:

политравмы;

острая кровопотери;

эклампсии;

экзогенной или эндогенной интоксикации;

острой дыхательной недостаточности;

состояния после реанимации;

 

состояния угнетенного (оглушение-сопор-кома) или измененного сознания неясного генеза.

 

Система взаимодействия ЭСТС с ЛПУ и управлением здравоохранения:

-при возникновении указанных выше показаний первичный вызов немедленно производится из ЛПУ от имени заведующего соответствующего отделения, дежурного врача, начмеда;

- приказом УЗ утверждено, что заведующим отделениями или лицам, их заменяющим, надлежит информировать диспетчера ЭСТС по телефону ст. врача СП о всех случаях клинической смерти, сердечно-легочной реанимации не позднее 3 часов от начала указанных событий, а о больных в коматозном состоянии любой этиологии не позднее 2 суток;

- после первичного осмотра бригада ЭСТС определяет индивидуально необходимость и форму последующего мониторинга состояния больного;

- после каждого посещения бригады ЭСТС заведующий отделением или дежурный врач подписывает акт вызова, где указываются все проведенные манипуляции;

- при необходимости дообследования больного путем компьютерной или ядерно-магнитно резонансной томографии или специализированного нейрореанимационного ухода больной переводится на 3-7 дней в отделение нейрореанимации ГКБ 40 или его филиал в “Новой больнице”, где уточняется диагноз и разрабатываются рекомендации по дальнейшему лечению бол­ьного. В случае необходимости больному проводится нейрохирургическое лечение;

-после выполнения требуемого объема дообследования или лечения больной возвращается в первоначальное отделение, причем, любой перевод осуществляется без задержки в неотложном порядке;

-межбольничные перевозки осуществляются в зависимости от состояния больного трансопортом ЛПУ или на хозрасчетной основе линейной или реанимационной бригадой СП;

-вопрос о переводах больных в нейрореанимационное отделение решает только ответственный врач ЭСТС, полностью контролирующей оборот нейрореанимационной койки;

- по всем случаям, где неотложное неврологическое состояние развивалось как ятрогенное осложнение, в лечебный отдел подается экспертный отчет за подписью директора ЭСТС;

 

Объем оказываемой консультативной, диагностической, лечебной помощи:

Консультативно-диагностическая помощь:

- углубленный неврологический осмотр по методике, принятой в госпитале имени Джонса Гопкинса (окулоцефалические и окуловестибулярны пробы, осмотр глазного дна, вегетативные пробы под контролем кардиомонитора);

- люмбальная пункция с ликворометрией и пробами по Л.М.Поповой;

-электроэнцефалография (при необходимости холтеровское мониторирование) с использованием методики вызванных потенциалов;

- транскраниальная доплерография;

- церебральная оксиметрия;

- исследование кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови и ликвора;

- осмометрия крови и ликвора;

- спирометрия;

 

- использование дополнительного обследования:

коагулография

компьютерная томография

ядерно-магнитно резонансная томография

миография

бактериологическое и вирусологическое исследование

исследование медиатров и гормонов

 

- формирование итогового экспертно-консультативного заключения о состоянии больного, создание индивидуального плана тактических и лечебных мероприятий, направление на перевод в нейрореанимацию.

В случае наличия у больного состояния угнетенного сознания он включается в систему дистанционного мониторинга коматозного состояния (ДМКС).

 

Дистанционный мониторинг коматозного состояния (ДМКС)

Система включает компьютерную программу мониторинга, в которую информация о больном включается по сигналу врача скорой помоши сразу после первого осмотра на месте. В дальнейшем мониторинг больного осуществляется путем периодического диалога по телефону с соответствующим лечебным учреждением в 1, 3, 7, 14 сутки. Диалог ведется по телефону с использованием формализованного опросника. Вся информация фиксируется в виде текстового файла в базе данных.

На основании вводимой информации о больном система выдает несколько вариантов оценки его состояния:

а) динамика состояния положительная;

б) состояние без изменение;

в) отрицательная динамика.

В ситуации а) и б) больной остается на мониторировании и осматривается нейрореаниматологом в плановом порядке до момента наступления исхода: выздоровление, инвалидизация, смерть. В течение всего периода наблюдения нейрореаниматолог не только фиксирует изменения состояния, но и принимает активное участие в лечебном процессе: делает назначения по медикаментозному, респираторному, реабилитационному ведению, организует проведение дополнительных обследований, привлечение консультантов.

В ситуации в) высока вероятность лечебной или диагностической ошибки. К такому больному нейрореаниматолог выезжает экстренно с соответствующим оборудованием, позволяющим уточнить диагноз и провести специальные лечебные мероприятия. В частности, использование транскраниальной доплерографии, компьютерной энцефалографии и углубленного неврологического осмотра позволит с точностью до 80% определить уровень поражения мозга, степень функционального дефекта и прогноз на восстановление.

 

B. Приказ УЗ г. Екатеринбурга от 17.06.97. № 275 "О дальнейшем совершенствовании ор­ганизации помощи больным в коматозном состоянии в ЛПУ г. Екатеринбурга";.

 

В соответствии с рекомендациями МЗ СССР 10-11/14 от 02.02.90. “ О неврологическом обеспечении отделений реанимации общего профиля и отделений кардиореанимации” приказом УЗ N 21 от 16.01.96 “Об организации городской службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС)” все вопросы диагностики, тактики, прогноза исхода больных, пребывающих в бессознательном состоянии в ЛПУ г. Екатеринбурга, переданы экспертной службе терминальных состояний.

Первый опыт работы указанной службы показал, что в большинстве ЛПУ лечение больных с тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы вызывают затруднения как в диагностике, так и в тактике лечения. Особый квалифицированный подход необходим больным с ятрогенными осложнениями (постгипоксические, постреанимационные и т.д.).

Кроме того, особого внимания заслуживает экспертиза прогноза исхода у коматозных больных с точки зрения оптимизации объема лечения.

Решение указанных проблем зависит от уровня взаимодействия всех отделений реанимации и неврологии с ЭСТС, в целях обеспечения которого приказываю:

 

1. Главным врачам ЛПУ:

1.1. Внутренними распоряжениями обязать заведующих отделениями неврологии, интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации обеспечить контроль за своевременным информированием ЭСТСо всех случаях:

госпитальной клинической смерти с эффективной сердечно-легочной реанимацией не позднее 3 часов от начала указанных событий;

о больных, находящихся в коматозном состоянии нетравматической этиологии в течение 24 часов;

о больных с черепно-мозговыми травмами, пребывающих в коматозном состоянии более 3 суток.

Информацию передавать диспетчеру ЭСТС с 9.00 до 16.00. в рабочие дни по телефону 298212, старшему врачу скорой помощи по телефону 229194 или 03 круглосуточно.

 

1.2. Обеспечить круглосуточный доступ в отделения и передачу любой необходимой информации об указанной категории больных по телефону сотрудникам ЭСТС, а также выполнение ими необходимых экспертно-диагностических процедур (электрофизиологические, лабораторные исследования, люмбальная пункция и т.д.).

 

1.3. В случае, если для проведения дополнительных экспертно-диагностических исследований больной временно переводился из ЛПУ в нейрохирургический центр ГКБ 40, обеспечить круглосуточный прием больного обратно. Причем, данную повторную госпитализацию считать неотложной.

 

2. Главному врачу МУ "Скорая медицинская помощь" - И.Б. Улыбину:

2.1. Установить внутренними распоряжениями систему конкретного взаимодействия между ЭСТС, оперативными службами, бригадами СП и ЛПУ.

2.2. Обеспечить перевозки силами реанимационных бригад больных по направлению ЭСТС.

 

3. Главному невропатологу -нейрореаниматологу А.А. Белкину:

3.1. Провести серию совещаний с заведующими отделений реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии, нейрореанимации по разъяснению и укреплению методического единства между догоспитальным и госпитальным этапами при оказании помощи коматозным больным.

3.3. Организовать при факультете усовершенствования врачей УГМА постоянно действующий цикл усовершенствования по неотложной неврологии и нейрореаниматологии.

3.4. Обеспечить ежемесячное предоставление в лечебный отдел УЗ аналитического отчета о всех случаях тяжелых ятрогенных осложнений среди тяжелых больных в ЛПУ города.

 

4. Контроль за взаимодействием ЛПУ, СМП и ЭСТС возложить на заместителя начальника УЗ по лечебной работе В.Г. Тутунина.

 

Начальник управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга: С.А.АКУЛОВ