Основные сведения о прогнозировании исходов коматозного состояния

На начальном этапе накопления статистических данных было установлено, что уже сам факт наличия комы свидетельствует о плохом прогно­зе. Действи­тельно, D.J.Сullen сообщил, что из посту­пивших в центр интенсивной терапии 226 больных выздоровели в течение года 60% из тех, кто первоначально был в бодрствую­щем состоя­нии и реагировали на окружающую обстановку. В то же время из боль­ных, поступивших в коматозном состоянии, 54% умерли в течение месяца и только 12% были здоровы к концу года.

Из 310 больных с нетравматической комой (исключая тех, у кого бессознательное состояние было обусловлено приемом депрес­сан­тов или алкоголя), по данным D.Bates, к концу первого месяца 70% умерли или находились в хроническом вегетативном состоянии, в то время как полное выздоровление в течение этого же времени отмеча­лось только у 16%.

Демографические факторы также играют определенную роль в прогнозе комы. Так, по данным B.Jennett c соавторами, 78% больных старше 60 лет с травматичес­кой комой или умирают, или остаются в вегетативном состоянии в то время, как у больных в возрасте до 20 лет в таком положении находятся только 29%. Для пациен­тов с нетравма­тической комой возрастной фактор не являет­ся значимым из‑за того, что в этой группе преобладают другие факто­ры (сопутствующие заболевания), нивелирую­щие значение возраста.

Клинические признаки служат наиболее информативным фактором прогноза. От­клонения со стороны стволовых структур указывают на неблагоп­риятный исход. По мне­нию D.E.Levy, отсут­ствие к концу первого дня, по крайней мере, двух из таких при­знаков как реакция зрачков на свет, защитное моргание при стимуляции, движения глаз при калоричес­кой стимуляции, локали­зованный ответ на боль, позво­ляет думать о том, что только 2% больных имеют шанс ког­да‑нибудь прийти в созна­ние. В противопо­лож­ность этому, больные, которые произ­носили даже бессвязные слова имели в 30 раз боль­шую возможность на восста­новление, а 67 % из выживших достигли независи­мого сущес­твования.

В то же время, уверенность в прогностической ценности отдельного клинического признака может дезориентировать врача. Данные специальных исследований пока­зали, что отсутствие како­го‑либо двигательного ответа на боль в первые часы комы, вы­званной остановкой сердца, выявляет больных не имеющих шансов на восстанов­ление не­зависимого существования. Однако другие исследо­ва­тели приводят свидетель­ства, опровергающие данное упрощенное положе­ние.

Аналогично был опровергнут постулат о патогномоничности для неблагоприятно­го исхода отсутствия фотореакции зрачков.

Дополнитель­ная сложность возникает при воздействии различ­ных факторов, за­трудняющих интерпретацию неврологических симпто­мов. Например, антихолинер­гиче­ские препараты, введенные при реани­мации меняют реактивность зрачков, миорелаксанты прекраща­ют двигательную активность. В подобных условиях полу­чить досто­верную кар­тину неврологичес­кого состояния стано­вится проблема­тично. Несмотря на полезные ре­коменда­ции в этом плане ряда авторов, в условиях нарастающего потока новых ле­карственных средств ошибку избежать трудно.

Тем не менее, ряд авторитетных исследователей нашли наиболее информативные, на их взгляд, признаки благоприятного и небла­гоприятного прогноза. В ниже приведенной таблице сум­мируются резуль­таты исследо­ваний в области самых распро­страненных нетравмати­ческих ком: постанокси­ческих (42%) и вызван­ных церебровас­ку­лярными заболева­ниями (36.2%).

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО[33] ИСХОДА

А. Постанок­сическая кома
Автор	Формулировка признака	Число бол-х
Bell, Hogson	Кома длительностью больше 3 дней
Earnest	При поступлении отсутствуют: реакция зрачков, целенаправ­ленные движения, спонтанное дыхание, окулоцефа­лические рефлексы
Levy	Отсутствие корнеального, рефлекса на 1 сутки
Levy et al.	Отсутствие зрачковой реакции в 0 сутки
Levy et al.	1 сутки: двигательная реакция не лучше, чем сгибание; отсут­ствие плавающих или следящих движений глаз
Levy et al.	3 сутки: двигательная реакция не лучше, чем сгибание
Mullie	До 2 суток сумма по шкале ГЛАЗГО не больше 4 баллов
Snyder	Через 6 часов: отсутствие фотореакции и корнеальных рефлексов
Willoug.	При поступлении: наилучшая реакция только на боль
Б. Кома при цереброваскулярных заболеваниях
Allen	Кома более 24 часов
	Прогрессирующий неврологический дефицит
	Геморрагический характер инсульта
Tuhrim	Сумма по шкале ГЛАЗГО менее 8 и пульсовое давление больше 65 мм рт ст

 

СВОД ПРИЗНАКОВ И ПРАВИЛ ПРОГНОЗА ИСХОДА КОМЫ

a) Состояние при поступлении	% вероятности исхода через год по шкале исходов Glasgow
	1-3		5-9
(1) Неспецифические признаки
	Отсутствуют корнеальные, зрачковые, окуловестибулярные реф­лексы			0,3
	На боль есть локализованная реакция в виде одергивания и со­хранных двух из перечисленных в п.1 рефлексах
	На боль есть реакция в виде сгибания или разгибания при сохран­ных двух из перечисленных в п.1
	На боль нет реакции при сохранных двух из перечисленных в п.1 рефлексах
	Сумма по шкале Глазго меньше 8
(2) Специфические
(a) Постаноксическая кома
	Время до начала реанимации >5 минут
	Отек легких в первые 10-12 часов
	Отсутствие спонтанного дыхания
	Повышение центрального венозного давления при тенденции к снижению АД
	Глубокая кома в течение 6 часов после реанимации при отсутст­вии стволовых рефлексов, двигательных реакций на болевое раз­дражение или при реакциях в виде децеребрационных поз
	Отсутствие окуловестибулярного рефлекса свыше 15 ч
	Повышенная кровоточивость (коагулопатические кровотечения) несмотря на устранение первичного источника в первые 3-4 часа.
	Нет декортикационной позы на боль через 9 часов после реани­мации
	Сохраняющиеся несколько часов миоклонии век
	При продолжающейся реанимации в период до 50 минут не вос­станавливается реакция зрачков, кашлевые и глотательные дви­жения
(b) Кома при цереброваскулярных заболеваниях
	Атактическое дыхание
	Парез взора
	Кровоизлияние более, чем в 1 полушарие
	Кровоизлияние более, чем в 1 полушарие и диастолическое давление <40 мм рт ст
	Прорыв крови в желудочковую систему
	Содержание лейкоцитов в периферической крови >10х109/л
	Полушарная локализация инфаркта
b) Исход 1 суток
(1) Неспецифические
	Отсутствуют: корнеальный, зрачковый, окуловестибулярные рефлексы и нет движений на боль
	Есть речевая продукция по крайней мере, в виде невнятных слов
	На боль есть локализованная реакция в виде одергивания
	У больного нет ни одной реакции: окулоцефалической, окулове­стибулярной, спонтанного движения глаз, любого ответа на боль при сохранных корнеальном, зрачковом, окулоцефалическом реф­лексах
	Есть хотя бы одна из указанных в п.26 реакция при сохранных корнеальном, зрачковом, окулоцефалическом рефлексах
c) Исход 3 суток
(1) Неспецифические
	У больного нет ни двигательной, ни корнеальной реакции
	Больной произносит, по крайней мере, невнятные слова
	У больного есть двигательная реакция, по крайней мере, в виде одергивания конечности на боль
	Нет никаких двигательных реакций
(2) Специфические
(a) Постаноксическая кома
	У больного децеребрационный гипертонус или нет двигательной реакции на боль
	Развитие олигоанурии
d) Исход 7 суток
(1) Неспецифические
	Больной не открывает глаза, по крайней мере, на боль
	Больной, по крайней мере, локализует боль, открывая глаза
	Не локализует боль, но открывает глаза
(2) Специфические
(a) Постаноксическая кома:
	Появление и прогрессирование воспалительных и гнойных ос­ложнений на 5-6 сутки
e) Нозологические формы комы
	Субарахноидальное кровоизлияние
	Цереброваскулярные заболевания
	Гипоксия-ишемия
	Травма
	Кома неясной этиологии

 

Для травматической комы, на основании данных Всемирного Банка Травмы, также получены признаки, наиболее тесно связанные с исходом:

 

№	Признак	Летальность, %
1.	Счет по шкале Glasgow GCS> 8 GCS< 8 GCS = 5 GCS = 4	30-50
2.	Начальная картина при КТ: Видимых изменений нет Смещение срединных структур 0-5 мм или/и наличие изменения плотности вещества мозга Компрессия цистерн Смещение срединных структур > 5 мм	9.6   13.5
3.	Внутричерепное давление > 25мм рт ст < 15 мм рт ст >15, < 20 мм рт ст и не поддается коррекции
4.	Морфология травмы эпидуральная гематома субдуральная гематома простая осложненная двусторонняя ушиб одиночный очаг множественные очаги диффузное аксональное повреждение	10-12   21-25 40-75 77-100   30-60
5.	Гипотензия в сочетании с повышенным внутричерепным давлением	80-100

 

Использование приведенных правил дает некоторое представление о перспективах динамики коматозного состояния. Между тем, только на основании этих правил не могут приниматься судьбоносные решения о сокращении терапии. Поскольку потребность в подобных решениях существует, нужно чаще обращаться за помощью в экспертную службу экспертизы терминальных состояний (ЭСТС). Вооруженная полным современным нейрофизиологическим оборудованием (электроэнцефалограф, аппараты для транскраниальной доплерографии, полисомнографии, исследования вызванных потенциалов и мышечного блока), эта служба может установить прогноз исхода комы с точностью до 97-98%, сформировать индивидуальный протокол ведения больного и обеспечить дистанционный мониторинг до наступления исхода. К концу 2001 года для пользователей Internet станет доступным интерактивная консультация с использованием специального сайта «Кома» по адресу:

 

Заключение

 

Вместо заключения приводим несколько, на наш взгляд, принципиально важных положений, которые можно назвать аксиомами нейрореаниматологии:

 

1. Депрессия сознания (оглушение, сопор, кома) является показанием для перевода боль­ного в отделение интенсивной терапии, т.к. такие больные нуждаются в интенсивном лечении и в любое время может потребоваться применение ИВЛ и других приемов сер­дечно-легочной реанимации.

Коматозное состояние всегда сопровождается угнетением защитных кашлевых рефлек­сов, что приводит к развитию обтурационно- аспирационного синдрома, ведущего к гиповентиляции и вторичному отеку головного мозга. Поэтому кома является показа­нием для контроля за проходимостью дыхательных путей путем интубации трахеи или трахеостомии (микротрахеостомии).

Вопрос о начале искусственной вентиляции легких или вспомогательной вентиляции решается индивидуально в каждом конкрет­ном случае. Следует помнить, что при коматозном состоянии традиционные показания для ИВЛ возникают тогда, когда отек мозга приобретает необратимый характер, по­этому в нейрореаниматологии принято считать, что при коме всегда целесообразна с лечебной целью ИВЛ, продолжительность которой определяется динамикой изменения сознания (выход из комы).

Церебральное перфузионное давление является показателем, определяющим всю так­тику терапии. Нельзя его корригировать, не имея представления о величине внутричерепного давления. При этом важна информация о его динамике, а не абсолютное значение.

На уровень отека головного мозга оказывают влияние экстрацеребральные факторы: повышенная двигательная активность (психомоторное возбуждение), сопротивление респиратору, болевая импульсация (перерастянутый мочевой пузырь, недостаточная анестезия при манипуляциях и т.д.). Многие из указанных факторов не всегда удается вовремя установить, поэтому так важно точное выполнение протокола в разделе анальгезии, седации и общего ухода.

Раннее назначение ноотропов и активаторов метаболизма нарушает состояние компенсаторного торможения в центральной нервной системе, способствует перевозбуждению нервных клеток в условиях дефицита компонентов аэробного окисления и, в итоге, приводит к их гибели.

При появлении признаков вос­становления сознания лекарственной полипрагмазии следует предпочесть простые приемы ассоциативной стимуляции (общение больного с родственниками или постоянное включение магни­тофона с записью их голосов).

Любое коматозное состояние не может продолжаться более 2-3 недель. Если к этому времени больной не вышел на более высокий уровень бодрствования, у него развива­ется состояние хронической ареактивности - апаллическое состояние. В зависимости от этиологии травмы, апаллический синдром может быть этапом восстановления сознания или верхним пределом восстановления сознания. Провести дифференциальную диагностику в этом случае бывает трудно даже для специалистов. Поэтому при отсутствии особых указаний не необратимость этого состояния, терапия должна полной по крайней мере, в течение 6 месяцев.

 

ЛИТЕРАТУРА

Алексеева Г.В. Неврологические нарушения у больных в отдаленном постреанимационном периоде // Дисс. канд. мед. наук. - М.- 1987.- 167 C.

Алексеева Г.В., Пылова С.И. Синдром "вялой комы" у больных, перенесших терминальное состояние // В кн.: Реабилитация коматозных и посткоматозных больных. - М.- 1992.- C.74-76.

Алексеева Г.В. Неврология терминальных состояний // В мат. к заседан. проблемной комиссии "Научные основы реаниматологии".- М.- 1993.- C. 14-15.

Белкин А.А. Мониторинг коматозных состояний методом отдаленного прогноза// Дисс. кандмед наук-Свердловск-1994.-89 С.

Боголепов Н.К. Коматозные состояния // М.- 1964.- 420 C.

Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология // М.-1986.- 382 C.

Гурвич А.М. Механизмы развития и предпосылки профилактики постреанимационных необратимых изменений мозга // Вестн. АМН СССР.- 1974.- N.10.- C. 43-49.

Гурвич А.М., Астапенко И.И. Угасание и восстановление функций ЦНС // Основы реаниматологии.- Ташкент. - 1977.-C. 78-97.

Гурвич А.М., Заржецкий Ю.В., Мутускина Е.А. Нейрофизиологические механизмы постреанимационной патологии мозга // М.- 1978.- C. 30-32.

Гурвич А.М. А.М. Актуальные вопросы постреанимационной патологии мозга // Патогенез, клиника и терапия постреанимационной болезни. - М.- 1983.- C. 12-15.

Ефуни С.Н., Шлектор В.А. Гипоксические состояния и их классификация // Анест. И реаним.- 1981.- N.2.- C. 3-12.

Даирбеков О.Д. Опыт диспансеризации больных, выведенных из состояния клинической смерти // Актуальные вопросы кардиологии. - Алма-Ата. - 1975.- C. 42-43.

Заболотских И.Б., Черноусов С.В. Экспресс-оценка динамики постгипоксической энцефалопатии // Реабилитация коматозных и посткоматозных состояний. - М.- 1992.- C. 38-39.

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии // М.- Медицина. - 1983.- 478 C.

Зислин Б.Д. Руководство по высокочастотной вентиляции //Екатеринбург. – 1989.-212 С.

Кассиль В.Л. Методы и режимы искусственной вентиляции легких у больных с длительной комой и в период выхода из нее // Реабилитация коматозных и посткоматозных состояний. - М.- 1992.- C. 88-91.

Коновалов А.Н., Шахнович А.Р., Томас Д.Т. и др. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме // Ж. Вопр. нейрохир. - 1982.- N. 4.- C. 3-6.

Лукошевичюте А.И., Мархертяне И.А., Норвайшене Ю.С., Норвайша И.Б. Благоприятный исход затянувшегося коматозного состояния вследствие электротравмы после клинической смерти и реанимации // Ж. Анест. и реаним.- 1981.- N. 1.- C. 70-71.

Интенсивное лечение в острейшем периоде инсульта в палатах реанимации и интенсивной терапии. Методические указания. - М. –1987.-43 С.

Михайлек Александер, Метаболическая кома // Интенсивная терапевтическая помощь. - Варшава. 1975.- C. 297-318.

Морозини Ц. Реабилитационный прогноз на ранней стадии коматозного состояния // Реабилитация коматозных и посткоматозных больных. - М.- 1992.- с. 34-37.

Мяги М.А. Длительные бессознательные состояния // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Тарту. - 1969.- 180 C.

Неговский В.А. История реаниматологии в СССР // Вестн. Акад. мед. наук СССР.- 1975.- N. 12.- C. 26-29.

Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь // М.- 1987.- 380 C.

Неговский В.А. Клиническая смерть. Психофизиологические аспекты // Ж. Анест. и реаним.- 1983.- N. 5.- C. 67-71.

Неговский В.А., Голодец Р.Г., Алексеева Г.В. Восстановление личности человека в постреанимационном периоде // Методологические аспекты науки о мозге. - М.- 1983.- 1983.- C. 294-210.

Неговский В.А. Реаниматология и ее задачи // Патогенез, клиника, и терапия постреанимационной болезни. - М.- 1983.- C. 1-5.

Неговский В.А. Восстановление корковой регуляции- существенный раздел реанимации // Реабилитация коматозных и посткоматозных больных- М.- 1992.- C. 3-7.

Николаев А.Ф. Исходы реанимации больных, перенесших клиническую смерть на фоне кровопотери // Ж. Анест. и реаним. - 1981.- N. 2.- C. 41-45.

Николаев Э.К. Какой быть медицине катастроф // Мат. к заседан. проблемной комиссии "Научные основы реаниматологии".- М.- 1993.- C. 10.

Новикова Р.И., Черний В.И., Городник Г.А., Семенов А.С., Ермилов Г.И. Компьютерный мониторинг у нейрореанимационных больных // Mат. к заседан. проблемной комиссии "Научные основы реаниматологии".- М.- 1993.- C. 21.

Попова Л.М. Запредельная кома при инсульте // Ж. Невропатол. и психиатр.-1976.- N. 8.- с. 1121-1126.

Попова Л.М. Нейрореанимация // М.- Медицина. - 1983.- 286 C.

Попова Л.М., Чухрова В.А., Алферова В.П. Клиника и прогноз нетравматического апаллического синдрома // Реабилитация коматозных и посткоматозных состояний.- М.- 1992.- C. 96-97.

Попова Л.М., Авдюнина И.А. Этические аспекты реабилитации посткоматозных больных с сосудистыми поражениями головного мозга // Реабилитация коматозных и посткоматозных состояний. - М.- 1992.- C. 98-99.

Семенов В.Н. Перспектива совершенствования реанимационной помощи пострадавшим в условиях стихийных бедствий и массовых технологических катастроф // Мат. К заседан. проблемной комиссии "Научные основы реаниматологии".- М.- 1993.- C. 12.

Сэнфорд Д., Гилберт Д. Антимикробная терапия//М.-Практика. – 1996.- 219 С.

Терапия. Руководство. Перевод с английского под редакцией А.Г.Чучалина//М.- «ГЭОТАР».- 1996. –1026 С.

Уэно. Х., Исидзука М. Представление и использование знаний // М.- Мир. - 1989.-220 С.

Adams R. J., Kimford J., et al. Graded neurological scale for use in acute hemispheric stroke treatment protocols // Stroke.- 1987.- Vol. 18.- No.3.- P. 665-669.

Allen N. Prognostic indicators in coma // Heart and Lung.- 1979.- V.6.- N.6.-P.1075-1083.

An appalling panorama // Br. Med. J.- 1980.- N. 281.- P. 1028.

Anastasi A. The concept of validity in the interpretation of test scores // Educ. Psychol. Measure.- 1950.- N.10.- P.67-68.

Angelos M., Safar P., Reich H. A comparison of cardiopulmonary resuscitation with cardiopulmonary bypass after prolonged cardiac arrest in dogs. Reperfusion pressure and neurological recovery // Resuscitation.- 1991.- N. 21.- P. 121-135.

Annas G.J. Brain death and organ donation: You can have one without the other // Hastings Cent. Rep.- 1988.- N. 3.- P. 28.

Anonymous: TPN and Apache // Lancet.- 1986.- I.- p.1478.

Barolat-Romana G., Larson S.J. Influence of stimulus location and limb position on motor responses in the comatose patient // J. Neurosurgery.- 1984.- N.61.- p.725-728.

Bates D., Caronna J.J., Cartlidge N.E.F.,et al. A prospect study of nontraumatic coma: methods and results in 310 patients // Ann. Neurol.- 1977.- N. 2.- P. 211-220.

Bates D. Defining prognosis in medical coma // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry.- 1991.- N. 54.- P. 569-571.

Becker D.P., Miller J.D., Ward J.D., et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive care management // J. Neurosurg.- 1977.- V. 47.-P.491-502.

Bell J.A., Hodgson H.J.F. Coma after cardiac arrest // Brain.- 1974.- V.97.-P.361-372.

Benzer A., Mitterschiffthaler G., et al. Prediction of non-survival after trauma: Innsbruck coma scale // The Lancet.- 1991.- Vol. 338.- P. 977-979.

Bion J.F., Aitchison T.C., Edlin S.A., et al. Sickness scoring and response to treatment as predictors of outcome from critical illness // Intensive Care Med.- 1988.-N.14.- P.167.

Born J.D., Hans P., Albert A., et al. Interobserver agreement in assessment of motor response and brain stem reflexes // Neurosurgery.- 1987.- N.20- P.513-517.

Braakman R., Avezaat C.J., Maas A.I., et al. Interobserver agreement in the assessment of the motor response of the Glasgow Coma Scale // Clin. Neurol. Neurosurg.-1977.-N. 80.- P.100-106.

Byar D.P. Identification of prognostic factors. In: Buyse M., Sylvester M., et al. Cancer clinical trials // Oxford U. Pr.-1984.- P.423-443.

Chang R.W.S., Jacobs S., Lee B. Predicting outcome among intensive care unit patients using computerised trend analysis of daily Apache II scores corrected for organ sysnem failure // Intensive Care Med.- 1988.- V.14.- P.558-566.

Сullen D.J. Results and costs of intensive care // Anesthesiology.- 1977.- N. 17.- P. 203-216.

Donald S.G., Stanley F., Tessa H. Brain damage and recovery: problems and perspectives // Behav. and Neural. Biol.-1983.- V.37.- N.2.- P.185-222.

Dougherty J.Jr., Rawlinson D., Levy D.E., Plum F. Hypoxic-ischemic brain injury and the vegetative state: clinical and neuropathological correlaton // Neurology (Minneap.).- 1981.-P. 31.

Douglas M.A., Haerer A.F. Long-term prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage // Stroke. - 1982.- N.13.-P. 488-491.

Earnest M.P., et al.Quality of survival after out-of-hospital cardiac arrest: predictive value of early neurological evaluation // Neurology (Minneap.).- 1979.- N. 29.- P. 56-60.

Edgren E., Hedstrend U., et al. Prediction of outcome after cardiac arrest // Crit. Care Med.- 1987.- N.15.- P.820-825.

Finkelstein S., Caronna J.J. Outcome of coma following cardiac arrest // Neurology (Minneap.).- 1977.- N. 27.- P. 367-368.

Finkelstein S., Rooper A. The diagnosis of coma. Itspitfalls and limitations // Heart and Lung.- 1979.- V.8.- N.6.- P.1059-1064.

Fisher C.M. The neurological examination of the comatose patient // Acta eurol. Scand.- 1969.- N. 45.- Suppl. 36.- P. 4-56.

Gilbert J. The outcome index-A method of medical surveillance // Crit. Care Med.- 1987.- N.15.- P. 382.

Gilbert J., et al. Modified system outcome score and outcome index. Method оf monitoring patient care in a special care area // Critical Care Medicine.- 1990.- Vol. 18.- No. 6.- P. 596-602.

Hacke W. Neuro Critical Care//Springer-Verlag/ -1995.- 1044 P.

Helweg-Larsen S., Sommer W., Strange P. Prognosis for patients treated conservatively for spontaneous intracerebral hematomas // Stroke.- 1984.- N. 15.- P. 1045-1048.

Jagger J., Jane J.A., Rimel R. The Glasgow Coma Scale: to sum or not to sum? // Lancet.- 1983.- N.2.- P. 97.

Jennett B. Irrecoverable brain damage after resuscitation brain death and other syndromes // Resuscitation.- 1976.- V. 5.-N.1. - P. 49-52.

Jennet B., Teasdale G. Aspects of coma after severe head injury // Lancet.- 1977.- N. 1.- P. 878-881.

Jennet B., Teasdale G., Braakman R., et al. Prognosis of patients with severe head injury // Neurosurgery.- 1979, N. 4.- P. 283-288.

Jennett B., Bond M. Assesment of outcome after severe brain damage: a practical scale // Lancet.- 1975.- N. 1.- P. 480-484.

Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage // Lancet.-1972.- N. 1.- P. 734-737.

Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al. Evaluating outcome from intensive care: A preliminary multihospital comparison // Crit. Care Med.- 1982.- N. 10.- P. 491.

Knaus K.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al. An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers // Ann. Intern. Med.- 1986.- V.104.- P.410.

Knaus W.A, Wagner D.P, Draper E.A, et al. The Apache III prognostic system / Chest.- 1991.- V.100.- N. 6.- P. 1619-1635.

Koehler R.C., et al. Augmentation of cerebral perfusion by simultaneus chest compression and lung inflation with abdominal binding after cardiac arrest in dogs //Circulation, 1983, 67, 266-275.

Kunitz S.C., Gross C.R., Heyman A., et al. The pilot stroke data bank: definition, design, and data // Stroke.- 1984.-N. 15.- P. 740-746.

Kwak R., Kadoya S., Suzuki T. Factors affecting the prognosis in thalamic hemorrhage // Stroke.- 1983.- N. 14.- P. 493-500.

Langfitt T.W. Measuring the outcome from head injury // J. Neurosurg.- 1983.- N. 59.- P. 673-678.

Lavizzari G.S., Bassetti C. Prognostic value of EEG in post-anoxic coma after cardiac arrest // Eur. Neurology.- 1987.- N. 26.- P. 161-170.

Le Gall J-R., Loirat P., Alperovitch A., et al. A simplified acute physiology score for ICU patients // Critical Care Medicine.- 1988.- V. 12.- N. 11.- P. 975-977.

Lemeshow S., Teres D., Spitz J., et al. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality // Critical Care Medicine.- 1988.- V. 16.- N. 5.- P. 470-477.

Levy,D.E., Bates D., Caronna J.J., Cartlidge N.E.F., Knill-Jones R.P., Lapinski R.H., Singer B.H., Shaw D.A., Plum F. Prognosis in nontraumatic coma // Ann. Intern. Med.- 1981.- N. 94.- P. 293-301.

Levy D.E., Caronna J.J., et al. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma // JAMA.- 1985.- V. 253.- P. 1420-1426.

Longstreth W.T.,et al. Prediction of awakening after out-of-hospital cardiac arrest // N. Engl. J. Med.- 1983.- N. 308.- P. 1378-1382.

McPherson R.W. Effects of drugs on neurological examination // Prog. Neurol. Surg.- 1987.- V. 12.- P. 53-69.

Mullie A., Buylaert W.,Michem N., et al. Predictive value of Glasgow Coma Scale for awakening after out of hospital cardiac arrest // Lancet.- 1988.- N. 1.- P. 137-140.

Mullie A., Lewi P., Van-Hoeyweghen R. Pre-CPR conditions and final outcome of CPR. The Cerebral Resuscitation Study Group // Resuscitation.- 1989.- Suppl.17.- S11-21.- Discussion.- P. 199-206.

Mutler N., Berry R.G., Alpers B.J. Massive cerebral hemorrhage clinical and pathological correlations // Arch. Neurol.- 1964.- N. 8.- P. 74-91.

Palakurthy P.R., Iyer V. Blepharospasm accompanymg hypoxic encephalopathy // Movement Disorders.- 1987. V. 2.- N. 2.- P. 131-134.

Pazzaglia P., Frank G., Frank F. et al. Clinical course and prognosis of acute post-traumatic coma // J. Neurol. Neurosurg. Psichiatry.- 1975.-N. 38.- P. 149-154.

Plum F., Posner J.B. Diagnosis of stupor and coma // Davis Ed.- Philadelphia.-1982.- 350 P.

Pollack M.M., Ruttiman U.E., et al. Accurate prediction of the outcome of pediatric intensive care // N. Engl. J. Med.-1987.- V. 316.- P. 134.

Portenoy R.K., Lipton R.B., Berger A., et al. Intracerebral haemorrhage: a model for the prediction of outcome // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry.- 1987.- N. 50.- P. 976-979.

Posner J.B. The comatose patient // JAMA.- 1975.- N. 12-P. 1313-1314.

Prescott R.J., Garraway W.M., Akhtar A.J. Predicting functional outcome following acute strike using a standard clinical examination // Stroke.- 1982.- V. 13.- N. 5.- P. 641-647.

Price D.J., Knill-Jones R. The prediction of outcome of patients admitted following head injury in coma with bilateral fixed pupils // Acta neurochir.- 1979.- 28 (suppl.).- P. 179-182.

Price D.J. Factors restricting the use of coma scales // Ann. Neurochir. Suppl.- 1986.- N.36.- P. 106-111.

Rappaport M. Evaluation of coma and vegetable states // Arch. of Physical Medidicine and Rehabilit.- 1992.- V. 73.- N. 7.- P. 628-634.

Roine R.O., Somer H., Kaste M., et al. Neurological outcome after out of hospital cardiac arrest: prediction by cerebrospinal fluid enzyme analysis // Arch. neurol.-1989.- V. 46.- P. 753-756.

Sacco R.L., VanGool R. Nontraumatic Coma. Glasgow Coma Score and Coma Etiology as Predictors of 2-week outcome // Arch. Neurol.- 1990.- Vol. 47.- P. 123-127.

Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: review // Circulation.-1986.- V. 74.- N. 6.- Pt 2.- IV138-53.

Schafer J.A., Caronna J.J. Duration of apnea needed to confirm brain death // Neurology (Minneap.).- 1978.- N. 28.- P. 661-666.

Shewmon D.A. Early prognosis in anoxic coma // Neurological Clinics.- 1989.- V. 7.- N. 4.- P. 256-264.

Sigiura K., Fukuya R., et al. Significance of different levels of the Edinburg 2 coma scale from the outcome of neurosurgical patients // Neurosurgery.- 1992.- V. 31.-N. 6.- P. 1023-1029.

Snyder B.D., Loewenson R.B., et al. Neurologic prognosis after cardiopulmonary arrest: II. Level of consciuosness // Neurology (Minneap.).- 1980.- N. 30.- P. 52-58.

Stalhammar D., Starmark J.E. Assessment of responsivness in acute cerebral disorders. A multicentre study on the Reaction Level Scale (RLS85) // Acta Neurochir.-1988.- N. 90.- P. 73-80.

Stanczak D.E., White J.G., Gouview W.D., et al. Assessment of level of consciousness following severe neurological insult. A comparison of the psychometric qualities of the Glasgow Coma Scale and the Comprehensive Level of Consciousness Scale // J.Neurisurg.- 1984.- N. 60.- P. 955-960.

Starmark J.E., Stalhammar D., Holmgren E. The Reaction Level Scale (RLS85). Manual and guidelines // Acta Neurochir.-1988.- N. 91.- P. 12-20.

Starmark J.E., Stalhammar D., Holmgren E. Current reporting of responsiveness in acute cerebral disorder. A survey of the neurosurgical literature // J. Neurosurg.- 1988.- N. 69.- P. 692-698.

Starmark J.E., Holmgren E., Stalhammar D. Current reporting in acute cerebral disorders // New-York.- 1989.- 234 P.

Stein R.W., Caplan L.R., Hier D.B. Outcome of intracranial hemorrhage: role of blood pressure and location and size of lesions // Ann.Neurol.- 1983.- N. 14.- P. 132.

Steiner I., Gomori J.M., Melamed E. The prognostic value of the CT scan in conservatively treated patients with intracerebral hematoma // Neurology.- 1984.- N. 14.- P. 480-484.

Stross J.K., Shasby D.M., Harlan W.R. An epidemic of mysterious cardiopulmonary arrests // N. Engl. J. Med.- 1976.- V. 295.- P. 1107.

Teasdale G., Jennett B. Assesment of coma and impaired consciousness: a practical scale // Lancet.- 1974. N. 2.- P. 81-84.

Teres D., Brown R.B., Lemeshow S. Predicting mortality of intensive care unit patients. The importance of coma // Crit. Care Med.- 1982.- V. 10.- P. 86.

Tesseris J., Pantazidis N., et al. A comparative study of the Reaction Level Scale (RLS85) with Glasgow Coma Scale GCS) and Edinburg-2 Coma Scale (modified) (E2CS(M)) // Acta Neurochir (Wien).- 1991.- N. 110.- P. 65-76.

Tuhrim S, Dambrosia JM, Price TR, et al. Prediction of intracerebral hemorrhage survival // Ann Neurol.- 1988.- N. 24.- P. 258-263.

Youden W.J. Index for raiting diagnostic tests // Cancer.- 1950.- N. 3.- P. 32.

Wade DT. Evaluating outcome in stroke rehabilitation (quality control and clinical audit) // Scand. J. of Rehabilitation Medicine.- 1992.- N. 26.- P. 97-104.

Weerd A.W. The prognosis of intraventricular hemorrhage // J.Neurol.-1979.- V.222.-p.45-51.