D. Карта мониторинга неотложного состояния (заполняется врачами скорой помощи при госпитализации больных с угнетенным сознанием)
[1] Так мы обозначаем церебральную недостаточность в виде угнетения сознания на фоне политравмы, острой кровопотери, эклампсии, экзогенной или эндогенной интоксикации, острой дыхательной недостаточности, состояния после реанимации и других неотложных состояний. [2] При отсутствии речи, “словесной окрошке” или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом. [3] Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом. [4] При появлении пульса и устойчивого АД с целью защиты мозга используйте данный лекарственный протокол. Оценка тяжести постреанимационной энцефалопатии и дальнейшая терапия описана в соответствующем разделе настоящего руководства токоферол 30% 6.0 в/м седуксен 0.5%(реланиум 0.5%) 2.0 в/в тиопентал натрия (диприван) 200 мг в/в или в/м физиологический раствор 0.9 % - 300,0+ трентал 100 мг в/в капельно метилпреднизолон (30 мг/кг массы тела болюсное одноразовое введение 1/4 рассчитанной дозы)
[5] По каждому признаку нужно принимать во внимание наилучший ответ или реакцию больного [6] Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом. [7] При отсутствии речи, “словесной окрошке” или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом. [8] При подозрении на травму шейного отдела позвоночника сначала необходима иммобилизация. [9] Следует избегать растворов глюкозы (кроме состояния гипогликемии) и других гипотонических растворов, так как это может усиливать отек мозга. [10] Подробно об уходе за мочевым пузырем читайте в разделе о нейрореанимационном уходе
[11] Полученная в этот период черепно - мозговая травма может сопровождаться ретроградной амнезией, поэтому больной может отрицать факт получения травмы. [12] Стандартная методика проведения проб описана в разделе экспертизы смерти мозга [13] При обследовании больного в бессознательном состоянии парезом следует считать снижение силы менее 3 баллов. Значимым для мониторинга является изменение силы на 1 балл. [14] Следует помнить о том, что тотальная мышечная атония может быть вызвана влиянием медикаментов, в первую очередь, миорелаксантов. Для исключения подобных ситуаций гипердиагностики глубокой комы автор внедрил в стандарт исследования бригадой ЭСТС больных в бессознательном состоянии принятый в анестезиологии метод TOF (train of four) - стимулированной экспресс миометрии аппаратом TOF GUARD. [15] Органическое (анатомическое нарушение целостности в результате спинальной травмы, инсульта) или функциональное (диффузная церебральная гипоксия, ишемия, головного мозга) нарушение активности проводящих путей спинного мозга. Может быть стойким и преходящим. [16] Подробнее о порядке обращения в ЭСТС смотрите в приложении. [17] Если у больного углубится угнетение сознания или нарастет очаговая симптоматика, незамедлительно назначайте маннитол 1-2 г/кг. [18] Следует помнить, что отек соска зрительного нерва может быть и при дыхательной недостаточности, ведущей к задержке в крови СО2 [19] Следует помнить о кумулятивном эффекте барбитуратов, что приводит к длительному (более 12 часов) периоду полувыведения препарата [20] Приведенный протокол может быть использован в любых отделениях, независимо от наличия мультирежимных вентиляторов последнего поколения. Высочастотная вентиляция обеспечивает эффективный вибромассаж при санации и позволяет компенсировать неизбежно возникающую при этом значимую для ВЧД гипоксию. [21] Дисфагия (нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, черепно-мозговая травма, миастения, полирадикулоневрит и т.д.) – нарушение глотания из-за пареза мышц глотки и языка. Входит в синдромокомплекс бульбарных нарушений. Опасно из-за аспирации слюны или пищи. [22] Начало энтерального кормления через 24 часов после поступления в ПИТ. [23] Утренняя клизма снижает риск непроизвольного опорожнения кишечника в течение дня, после нее больному достаточно подстелить прокладки. [24] Добиться стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается, поэтому цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. [25] Целесообразно написать расписание с указанием точного времени поворота или изменения положения тела больного в постели. Для простоты контроля используется схема перемещения подушки, предусматривающая на каждый момент времени строго регламентированное ее положение под каким-то сегментом (ягодицы, плечи, голова и т.д.) тела, измененяемое каждые 3 часа. [26] Приведенная схема рассчитана на неосложненное течение коматозного состояния средней степени тяжести (восстановление сознание начинается в течение 3 суток). Если восстановление сознания не укладывается в приведенные временные рамки, следует консультироваться со службой ЭСТС. [27] Подобное рецидивирующее течение коматозного состояния, как правило, связано с диагностической или лечебно-тактической ошибкой [28] Подробный текст наиболее важных документов можно прочитать в приложении 1 [29] "Инструкция по констатации смерти мозга", приложение №2 к приказу МЗМП №189 [30] Не исследуется при подозрении на травму шейного отдела позвоночника
[31] Это состояние также называют апаллическим, т.е.»без коры». В общей реаниматологии термин ВС более распространен. [32] Единственным в России препаратом этой группы является НИМОТОП (производитель фирма Bayer), флаконы с раствором для инфузии содержащие 10 мг нимодипина, таблетки по 30 мг нимодипина. [33] Под неблагоприятным исходом понимается смерть, вегетативное состояние, полное отсутствие самостоятельности в быту.
|
