Примечание: В нижней части указан условный "вес" фактораФакторный анализ был использован при обработке данных пациентов с различными уровнями здоровья. В таблице 15 представлены соответствующие факторные структуры. Здесь также отчетливо выделяются: сосудистый сердечный и энергометаболический факторы. Однако, в отличие от возрастно-половых групп, наиболее мощным является не сердечный, а сосудистый фактор. Обращает на себя внимание почти полное сходство факторных структур при удовлетворительной адаптации и при напряжении механизмов адаптации. Во втором случае лишь несколько выше вес факторных нагрузок первых двух факторов, это указывает на усиление взаимосвязей между показателями. В состоянии неудовлетворительной адаптации наблюдается значительная перестройка факторной структуры. Стираются различия между сердечными и метаболическими факторами. Показатель БКГ переходит из 3-го во 2-й фактор, а 3-й фактор дополняется показателем ЧП. При срыве адаптации происходит полная перестройка структуры всех факторов. Таблица 15. Результаты факторного анализа в группах с различными функциональными состояниями сердечно-сосудистой системы
Физиологическая интерпретация изменения факторной структуры при переходе в состояние неудовлетворительной адаптации и срыва адаптации требует привлечения результатов экспериментальных исследований, которые представлены ниже. Однако, с точки зрения оценки информативности анализируемых показателей можно отметить, что они адекватно отражают происходящие в организме изменения. В состоянии неудовлетворительной адаптации, когда гомеостаз еще не нарушен, благодаря включению компенсаторных механизмов, исходная факторная структура в целом также сохранена. Здесь дополнительно включаются в фактор 1 -ДМТ и в фактор 3 ЧП. Показатель БКГ - перемещается из 3-го во 2-й фактор. Вес 1-го фактора увеличивается, 2-й фактор усиливается за счет включения в него БКГ, что отражает более тесную связь силы и координированности сердечных сокращений с возрастными изменениями. Подобную перестройку факторной структуры можно назвать компенсаторной, когда за счет появления новых связей внутри сложившейся структуры происходит "укрепление" существующей функциональной системы. Совсем иная картина выявляется при срыве адаптации. Здесь факторная структура полностью изменилась. В 1-м факторе, который отличается наибольшей устойчивостью, показатель "П" заменен на "В", что придает ему совершенно иной физиологический смысл. Новую физиологическую интерпретацию получает 2-й фактор, который в данном случае отражает структурно-метаболические особенности, обусловленные половыми различиями. 3-й фактор характеризует возрастные особенности сердечной динамики и отличается относительно "большим весом". Через показатель "В" 3-й фактор связан с 1-м фактором и, таким образом, можно говорить о появлении качественно новой факторной структуры. Результаты факторного анализа показывают, что изменчивость физиологических показателей при различных функциональных состояниях носит закономерный характер и обусловлена взаимодействием механизмов адаптации, гомеостаза, компенсации. Перестройка факторной структуры при различных функциональных состояниях организма представляет практический интерес при выборе алгоритмов распознавания донозологических состояний и для оценки особенностей адаптивного поведения микропопуляций различного возрастно-полового и профессионального состава. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ГЛАВА 3. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ДЛЯ МАССОВЫХ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ 3.1. Проблема массовых профилактических осмотров населения Исторически сложилось так, что в советский период диспансеризация являлась одним из ведущих принципов профилактической медицины. Диспансерный метод прошел несколько этапов своего развития, пока в середине 80 годов не была выдвинута идея всеобщей ежегодной диспансеризации населения. Применительно к этой идее началась активная разработка различных методик, организационных принципов и автоматизированных систем. По мнению Г.З. Демченковой, М.Л. Полонского (1984,1985, 1987) ежегодная диспансеризация должна завершаться клинической оценкой состояния здоровья каждого жителя с выделением от трех до пяти групп: здоровые, практически здоровые (имеющие факторы риска), больные (в стадии компенсации и декомпенсации). Во всех группах следует выделять лиц с факторами риска по туберкулезу, сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологическим, пульмонологическим и другим заболеваниям. Массовой диспансеризацией, по А.Е. Романенко (1981), считался смотр 833 человек на 1000 городского населения. Диспансеризация рассматривалась как один из основных путей повышения качества медицинской помощи, которая должна проводиться в несколько этапов (Кулагин С.М., 1985; Петров П.П., 1985; Вельтищев Ю.Е., Бедный Н.С., 1986; Зайцев Г.А, Миняев В.А, Поляков И.В. и др., 1986; Грязева Л.А., Ушаков А.П., Егин Л.И. и др., 1987). Наиболее широко в литературе представлены материалы диспансеризации организованных контингентов на промышленных предприятиях. Следует указать, что диспансеризация, проводимая медицинскими учреждениями, направлена преимущественно на выявление больных с целью вторичной профилактики и лечения. Поэтому большое число публикаций посвящено вопросам диспансерного обслуживания больных с различными заболеваниями. Здесь существует определенная специфика в зависимости от контингента обследуемых и выявления нозологических форм. Так, Б.М. Пистерман и С.Н. Кулешова (1984) выявили следующие тенденции диспансеризации. Среди диспансерных больных преобладают женщины. За 7 лет увеличилось число лиц старшего возраста и число служащих. Болезни органов кровообращения, пищеварения, дыхания составили 77,9 % всех нозологических форм. Ряд работ посвящен разработке критериев диспансеризации и оценке ее экономической эффективности и качества (Цинкер М.Н., 1987; Матушенко А.Г., 1987; Шедько Н.А., 1988; и др.). Переходя к рассмотрению вопросов проведения массовых профилактических обследований за рубежом, следует, прежде всего, остановиться на опыте таких работ в Народной республике Болгарии (НРБ), где большое внимание в НРБ придавалось прогнозированию здоровья населения. Был разработан новый принцип автоматизированного кратковременного прогнозирования заболеваемости в связи с ухудшением условий окружающей среды. Была создана система "Среда - Здоровье" для мониторного наблюдения. При этом использовались данные физического развития, социальное анкетирование. Выделялось 4 группы лиц: здоровые; практически здоровые; больные, у которых развитие болезни поддается контролю; и больные, не поддающиеся лечебному воздействию. Об эффективности данных работ свидетельствует положительная динамика ряда показателей (Соколов Д.К.,1986). В Польше проводились периодические медицинские обследования для предупреждения заболеваний с привлечением практикующих врачей (Bryld M., Rydlewska-Liszkowska I., Smolen M., 1988). Были созданы специализированные кабинеты для проведения массовых обследований и выявления заболеваний. В ряде развивающихся стран массовые медицинские осмотры построены по принципу всеобщей диспансеризации. Так, в Нигерии организованы для этой цели общественные медицинские центры, обслуживающие в основном сельское население в радиусе до 100 км (Egwul I., Obot I., 1987). В ряде стран Европы массовые медицинские обследования носят специализированный характер. В Финляндии, например, в 1972 году принят закон о первичной медицинской помощи. Согласно этому закону, муниципалитеты должны создавать "Центры здоровья", осуществляющие, кроме первичной помощи, все виды профилактического обслуживания до 30 000 человек. Все население охвачено страхованием по болезни (Backman G., 1988). Во Франции (Jouve A., Ebagosti A., 1983) при анализе работы "Центра по выявлению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний" среди обследованных выявлено от 7,3 % до 10,5 % больных ИБС. В США большое внимание уделяется разработке различных программ от скрининга для раннего выявления различных форм рака (Prorok P., Connor R., 1986) до программ оздоровления рабочих мест, включающих гигиеническое воспитание, скрининг состояния здоровья, факторы риска, поддержание здорового поведения работающих (Kotarba J., Bentley P., 1988). Серьезно изучаются стоимость и эффективность ежегодных и динамических многофакторных профилактических исследований (Howard R., 1983; Friedman G., Сollen M., Fireman B., 1986). P.Mathes (1988) указывает, что в ФРГ ежегодно выявляется 600-800 тысяч первичных больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе 250 тыс. лиц - с инфарктами миокарда. Многие из этих программ нацелены на индивидуальный контроль здоровья, раннее выявление болезней, протекающих без симптомов и требующих индивидуального подхода с учетом пола и возраста. В Северной Америке еще до Второй мировой войны и по настоящее время используется опыт семейной медицины. Этот опыт в наши дни нашел широкое распространение в ФРГ (De Buda J., 1987; Sehrt U., 1987; Bremer G., 1987). За рубежом решаются вопросы периодических осмотров. Так, Канадскими исследователями (Beaulieu M.D., 1988) указывается, что каждый здоровый мужчина в возрасте 20-65 лет должен посещать врача один раз в пять лет. Каждый профилактический осмотр должен сопровождаться консультацией в отношении здорового образа жизни. В США в рамках программы "Национальное обследование состояния здоровья и питания" проводятся динамические эпидемиологические обследования различных контингентов с определением данных о смертности и дожитии до определенного возраста. На основании этих данных разрабатываются программы профилактики (Madans J., Cox Ch., Kleinman J. et al,1986; Terris M., 1986). Изучается проблема посещаемости врача (Briscoe M.E., 1987). Установлено, что для мужчин большое значение имеют факторы состояния здоровья (необходимость) и социальной роли, у женщин превалирует психологический фактор. Таким образом, различные системы массовых профилактических обследований населения во многих странах играют важную роль для сохранения и укрепления здоровья. Система всеобщей диспансеризации, развивавшаяся в нашей стране в 80-е годы оказалась несостоятельной. Попытки пойти по аналогичному пути в других странах, также себя не оправдали. В частности, это касается системы диспансеризации, проводимой Государственной медицинской службой Великобритании (Ryan M., 1985). Вместе с тем, как у нас, так и за рубежом, накоплен опыт массовых медицинских осмотров отдельных категорий населения, развивается индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом его возрастно-половых особенностей. Серьезное внимание уделяется анализу факторов, способствующих развитию заболеваний и влияющих на уровень здоровья. Все чаще ставится вопрос о диспансеризации здоровых, имея в виду профилактику заболеваний путем повышения неспецифической устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. В целом, несмотря на серьезное внимание, уделяемое выявлению заболеваний и их лечению, общая тенденция как в нашей стране, так и в особенности за рубежом, заключается в том, чтобы сделать целью массовых медицинских осмотров изучение здоровых контингентов. В этом плане заслуживает внимания отечественный опыт массовой донозологической диагностики, который на современном этапе представляет интерес для самых различных областей практической медицины и прикладной физиологии. Почти 20-летний опыт исследований позволяет адекватно подойти к развитию системы массовых профилактических осмотров на основе использования как новейших достижений в области технологий космической медицины (Адамович Б.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. и др., 1991, Григорьев А.И., Баевский Р.М., Овчинников В.В., 1993, Баевский Р.М., 1995), так и современных возможностей вычислительной техники и электроники (Семенов Ю.Н., Баевский Р.М., 1996). Как следует из развиваемого в этой книге донозологического подхода к проблемам здоровья и болезни, обследования контингентов так называемых практически здоровых людей имеют своей целью не постановку диагноза заболевания, а определение риска его развития, путем оценки адаптационных возможностей организма. Решение этой задачи требует развития соответствующих технологий исследования, которые были бы простыми, доступными, комфортными, экономичными, не требовали бы большого времени и вместе с тем были бы высокоинформативными в отношении диагностики донозологических состояний. Ниже излагается современное состояние в области разработки автоматизированных систем для массовой донозологической диагностики и рассматривается современная технология донозологических исследований, ориентированная не столько на лечение заболеваний, сколько на управление здоровьем. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.2. Автоматизированные системы для массовых обследований населения Появление и совершенствование автоматизированных систем для массовых обследований населения нельзя рассматривать в отрыве от процессов, связанных с проникновением идеологии использования ЭВМ во врачебное мышление. Если на заре развития медицинской кибернетики речь шла о создании диагностических машин для постановки диагноза и контроля за процессом лечения (Парин В.В., Баевский Р.М., 1966; Быховский М.Л., Вишневский А.А., 1971; Вольфовская Р.Н., 1974; Гублер В.Е., 1978 и др), то в последние годы ставится задача создания автоматизированных систем - советчиков врача. Предпосылки к созданию такого рода систем исходят из общей постановки проблемы использования ЭВМ в медицине. Как указывает I. Demling (1986), применение ЭВМ в медицине тесно связано с повышением квалификации врачей. По данным разных авторов, лишь от 5 до 25 % врачей имеют возможность пользоваться в своей деятельности ЭВМ, к концу столетия это число приблизится к 50 %. Ускорение привлечения врачей к решению медицинских вопросов средствами вычислительной техники требует соответствующей коррекции медицинского образования (Friedman E.,1983). P. Hall (1982) указывает, что неудачи, сопутствовавшие применению вычислительной техники в медицине, связаны с недостаточным пониманием ограниченных возможностей ЭВМ, их неспособности заменить врача в принятии решений. A. Hasman (1987) подчеркивает, что ЭВМ не может заменить врача и что во всех областях медицины, где возможно применение ЭВМ, требуется активная работа по использованию знания врачей по созданию баз знаний и экспертных систем. Одной из первых информационных медицинских систем для массовых обследований населения следует считать систему Кайзера (штат Калифорния, США). Главное ее назначение состоит в накоплении и хранении медицинских данных о пациенте (Van Brunt E., 1974). В Японии было осуществлено значительно более широкое применение ЭВМ для профилактических медицинских обследований с целью "своевременного" и раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний и отдельных форм рака (Kobayashi T. et al, 1974). В нашей стране автоматизированные системы, разрабатываемые для массовых профилактических осмотров населения (АСПОН) вначале рассматривались как системы управления профилактическими отделениями поликлиник и больниц (Жданов А.Н.,1975). Предлагался ряд автоматизированных систем профилактических осмотров населения типа АСПОН в качестве доврачебной диагностической системы (Ермаков В.В., Миндлин Я.С., 1984); для выявления групп здоровых и групп риска в отношении различного ряда заболеваний (Косач Л.А., Гринберг А.С., 1986); для разделения потока обследуемых на 3 основные группы: здоровые, практически здоровые, больные (Астахов Л.П., 1988). Ю.П.Гичев, Я.В.Поляков, Д.В.Демин (1985), Ю.П.Гичев (1989) разработали автоматизированную систему оценки риска вероятности развития заболеваний АСОРЗ. По данным анкетного опроса выдается заключение о наличии до 7 основных профилей (АГ, ИБС, легочной, желудочной патологии и др.). Особое место занимают специализированные автоматизированные системы массовых кардиологических обследований. Основной целью таких обследований является обнаружение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно специализированное вычислительное устройство (АЭКС-1), разработанное И.Д. Пупко и соавторами (1977). Это устройство позволяет разделить обследуемых на 2 класса: здоровые и больные, которые нуждаются в дополнительном врачебном обследовании. В группе здоровых лиц изменения ЭКГ были обнаружены в 11,5 % случаев Чирейкин Л.В. и др.,1977). Принципы автоматизации системы оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний изложены в материалах. Первой международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985). Наряду с автоматизированными системами для выявления ИБС, артериальной гипертонии и их факторов риска, были представлены сообщения об автоматизированных системах, позволяющих выделять лиц с высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний для последующего углубленного обследования. Одна из таких систем выделяет три группы пациентов: здоровые; с угрозой ИБС или артериальной гипертонии; больные с уточнением диагноза в последующих двух группах на втором этапе обследования (Камышева Е.П.,1985). Другая система обеспечивает выделение 4-х групп: здоровых, пациентов нуждающихся в дополнительном обследовании; с угрозой ИБС; и больных, требующих неотложного лечения. Разделение это проводится с помощью автоинтервью (52 вопроса), регистрации ЭКГ и измерением артериального давления (Масленников О.В., Матусова А.П., Бубель М.М.,1985; Масленников О.В., Бубель М.С., Великовская Л.В. и др.,1986). Н.А.Андреев, Р.Х.Эренштейн (1986) разработали такого же типа систему для профилактических обследований, кроме того, ими решались задачи накопления базы данных и управления процессом диспансеризации кардиологических больных. Значительное распространение в 80-е годы получила комплексная автоматизированная система медицинских осмотров населения (КАСМОН). Она была разработана Рижским медицинским институтом и предусматривала анкетный вариант сбора данных о жалобах (67 вопросов), собираемых средним медицинским персоналом у сельских жителей. С помощью микро-ЭВМ выделяется 10 групп патологий, предусматривается передача данных анамнеза по телетайпу или телефону. В результате анализа данных выделяется 2 группы лиц: здоровые, для которых медицинский осмотр на этом заканчивается, и больные или подозрительные на заболевания, которым необходимо проконсультироваться у врачей-специалистов. Проведен расчет трудозатрат медицинских кадров. Для обследования 2 млн. взрослого населения необходимо 160 врачей и 1280 средних работников (Каннеп В.В., Попов Т.С., Соломонов С.Л.,1983). Впоследствии КАСМОН совершенствовалась и позволила по ответам на 67 анамнестических вопросов и проведения стандартных медицинских измерений выявлять больных по 16-ти наиболее распространенным классам заболеваний на доврачебном этапе. (Соломонов С.Л.,1986; Попов Г.С., Соломонов С.Л., Паэгле Н.С., 1988). На основе опыта использования КАСМОН, сотрудники Киевского института усовершенствования врачей (Минцер О.П., Платонов С.А., Снитковский А.И. и др.,1989) в качестве показателя, характеризующего уровень здоровья, предлагают использовать "индекс отклонений" для выделения патологии. Таким образом, развитие автоматизированных систем для массовых профилактических осмотров населения несмотря на свою "нозологическую" ориентацию в конце 80-х годов приобрело определенную тенденцию к выделению групп лиц, промежуточных между здоровьем и болезнью, к оценке факторов риска конкретных заболеваний, к определению профилей вероятной патологии. Эти тенденции совпадали с работами по созданию принципиально нового класса автоматизированных систем, ориентированных на донозологический подход к оценке здоровья. |
