Задача 2. Больной П. 72 года поступил с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей

Больной П. 72 года поступил с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей. Заболел остро 14 часов тому назад, когда возникли умеренные боли в животе, тошнота, рвота пищей, жидкий стул. Через 8 часов боли значительно усилились, стали нестерпимыми. У больного в течение 1,5 лет наблюдались боли в эпигастрии, после приема пищи. Полгода тому назад при УЗИ органов брюшной полости был обнаружен хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит. От операции отказывался. При объективном обследовании общее состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожные покровы бледно-серого цвета. Холодный пот на лбу. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 ударов в 1 мин. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Язык обложен грязно- серым налетом, сухой. Живот вздут, напряженный, болезненный в эпигастральной, мезогастральной областях и правом подреберье. Симптом Щеткина –Блюмберга, Менделя-Раздольского положительные. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочится свободно, газы не отходят. При исследовании per rectum: небольшое количество кала с прожилками крови. В клиническом анализе крови: гемоглобин 122 г/л, эритроциты 3,6, лейкоциты 28 тыс, СОЭ 44 мм/час. Клиническая ситуация была расценена, как острый деструктивный холецистит с местным перитонитом. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено, что дистальная часть тощей и подвздошная кишка темно- багрового цвета, не перистальтирует. Тощая кишка на 2,5 метра от связки Трейца жизнеспособная. По правому фланку небольшое количество серозно-геморрагического выпота, наложения фибрина. При ревизии верхней брыжеечной артерии отмечено, что она плотная, с участками кальциноза, не пульсирует, в просвете второго сегмента артерии определяется тромб. Диагноз: острое нарушение мезентериального кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии, гангрена тощей и подвздошной кишки.

1. Какая стадия острого нарушения мезентериального кровообращения имеет место?

А- стадия ишемии, Б- стадия инфаркта кишечника, В- стадия перитонита.

2. Какой объем деструкции кишечника может наблюдаться при острой окклюзии верхней брыжеечной артерии в первом сегменте?

А- желудок, Б- тощая кишка, В- подвздошная кишка, Г- слепая кишка и правая половина ободочной кишки, Д- левая половина ободочной кишки и прямая кишка.

3. Какой слой кишечной стенки первым поражается при артериальном инфаркте кишки?

А- слизистая, Б- подслизистая, В- серозно-мышечный слой.

4. Какой оптимальный объем оперативного вмешательства показан этому больному?

А- эмболтромбэктомия из верхней брыжеечной артерии, Б- резекция пораженных петель кишечника, В- эмболтромбэктомия из верхней брыжеечной артерии и резекция пораженных петель кишечника, Г- операция не показана, необходимо ограничится ревизией брюшной полости.

5. Какие осложнения можно ожидать в раннем послеоперационном периоде?

А- кровотечение из желудка, Б- несостоятельность кишечного анастомоза с некрозом стенки кишки, В- ретромбоз реконструированной артерии, Г- расслаивающая аневризма аорты.

Ответы: 1-В,2-Б,В,Г, 3-А,4-В,5- Б,В.