Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Активированные IIb/IIIa рецепторы тром­боцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбо­цитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Эффективность прямых ингибиторов ГП ПЬ/Ша рецепторов изучена у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ и вне связи с таким вмешательством. Исследования показали, что препараты этой группы (особен­но абциксимаб), высоко эффективны при крат­ковременном в/в введении у больных с ОКС при процедурах ЧКВ.

Применение тирофибана и эптифибатида в комбинации с НФГ в испытаниях, в ко­торых ЧКВ не было обязательным, дало не­сколько лучшие результаты, чем назначение одного НФГ. Однако в них частота выполне­ния ЧКВ в острой стадии заболевания была достаточно высокой, и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов 4KB при одновременном введении блокаторов ГП ПЬ/Ша. Тем не менее, использование инфузии тирофибана или эптифибатида до­полнительно к введению гепарина признается целесообразным у больных с ОКСБП ST при высоком риске осложнений, даже если в ком­плексном лечении в остром периоде заболева­ния не планируется чрескожное коронарное вмешательство.

 

Антиишемические средства.

Разгрузка миокарда – снижение его потребности в кислороде - является одним из основных направлений в лечении острого ИМ. В первые дни болезни расширение зоны некроза за счет зон повреждения и ишемии зависит не только от дальнейшего тромбообразования и степени коронарной недостаточности в этих зонах, но и от соотношения кровоснабжения и выполняемой работы.

Благоприятным влиянием на размеры зоны некроза обладают нитраты и b–адреноблокаторы. Для внутривенного капельного введения используют нитроглицерин или изосорбида динитрат.

Внутривенное введение нитратов должно проводиться у всех больных с передним ИМ и систолическим АД выше 100 мм рт. ст. У больных с диафрагмальным ИМ может возникнуть резкая брадикардия и гипотония. Для их устранения вводится атропин, а доза и скорость введения нитратов должны быть меньше стандартных. Резкая гипотония может развиться у больных с ИМ правого желудочка. Антиишемический эффект нитратов достигается преимущественно за счет вазодилатации и уменьшения преднагрузки, а это приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Кроме того, тромботическая окклюзия сопровождается нередко спазмом, поэтому нитраты могу выступать в качестве синергиста при восстановлении проходимости окклюзированной артерии.

Инфузия нитроглицерина в/в. Начальная скорость введения — 10 мг/ мин. Затем она увеличивается на 10 мг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения сим­птоматики. Если нет реакции на 20 мг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мг/мин и даже 20 мг/ мин. Если боль и признаки ише­мии миокарда снижаются или исчезают, то дозу не увеличивают, если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции АД.

Если АД начинает снижаться, то ступени уве­личения дозировки следует сократить, а ин­тервалы между ними — увеличить. Особую ос­торожность следует соблюдать при снижении САД < 110ммрт.ст. или на 25% от исходного у больного АГ. Хотя максимальная доза (ско­рость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 мг/мин. Из­вестно, что инфузия нитроглицерина в тече­ние 2-4 недель со скоростью 300-400 мг/час не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.

Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицери­на, то следует увеличить скорость его введения.

Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возни­кают, следует попытаться уменьшить дозу и начать переход на непарентеральные препара­ты, при назначении которых необходимо стре­миться соблюдать безнитратные интервалы

В первые 24 часа после ИМ при отсутствии противопоказаний к b–адреноблокаторам необходимо начать лечение одним из препаратов этой группы. Известно, что в первые 48 часов после ИМ увеличивается симпатическая активность вследствие самого инфаркта и как ответ на боль. Раннее в/в введение b–адреноблокаторов уменьшает работу сердца, уменьшает напряжение стенок желудочков, способствует профилактике разрывов миокарда, уменьшает ишемию и снижает вероятность желудочковых нарушений ритма, в том числе реперфузионных аритмий.

b–адреноблокаторы целесообразно назначать практически всем больным при отсутствии противопоказа­ний. У больных с сохраняющимися приступа­ми стенокардии покоя и/или ЭКГ признаками ишемии миокарда начинать применение БАБ следует с в/в введения. Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при ос­трой ишемии миокарда пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозиро­вания препаратов — постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС. При лечении БАБ важно стремиться поддерживать ЧСС в интервале 50-60 уд/мин.

Пропранолол. Начальная доза в/в 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать при­ем per os в дозе 40-80 мг. каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Метопролол. Начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до об­щей дозы 15 мг, через 15 мин после последне­го в/в введения (если он хорошо переносит­ся) начать прием per os 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки, однако, возможно использование и более вы­соких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50-100 мг per os с пос­ледующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в сут­ки. При необходимости возможно увеличение дозы ≥ 400 мг/сут.

Эсмолол. Начальная доза 0,1 мг/кг/мин в/в с повышением на 0,05 мг/кг/мин через каждые 10-15 мин, если позволяет уровень АД, до до­стижения желаемого терапевтического эффек­та, или появления симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы, или до дости­жения дозы 0,3 мг /кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин) струйное в/в введение «ударной» дозы 0,5 мг /кг. Для введения эс-молола необходим дозирующий насос.

Продолжать лечение b-блокаторами следует не менее 2 лет, а возможно и пожизненно, пока не появятся противопоказания. Основными противопоказаниями являются бронхообструктивный синдром, синдром слабости синусового узла, АВ-блокады и застойная сердечная недостаточность. При наличии относительных противопоказаний рекомендуется попробовать начать лечение с меньших доз. При лечении больных, перенесших ИМ, таблетированными b-блокаторами в течение 2 лет наблюдается достоверное снижение частоты (на 20 – 25%) повторных ИМ и летальных исходов.

Применение антагонистов кальция не улучшает прогноза после ИМ за исключением верапамила при хорошей функции левого желудочка и дильтиазема при инфаркте без зубца Q. Верапамил (360 мг в сутки) можно рекомендовать в случаях, когда применение b-блокаторов противопоказано или они вызывают серьезные побочные эффекты, не позволяющие продолжать их использование.

Применение дигидропиридиновых антагонистов кальция при ИМ не показано.

Коррекция дисфункции левого желудочка.

Выраженность расширения левого желудочка после ИМ во многом определяет прогноз: чем больше желудочек, тем хуже прогноз. Для уменьшения дисфункции левого желудочка и улучшения прогноза при ИМ применяются ингибиторы АПФ.

В настоящее время данные большого количества исследований свидетельствуют о целесообразности назначения этой группы препаратов всем больным не зависимо от наличия клинических и эхокардиографических признаков сердечной недостаточности. Однако, очень раннее начало лечения ингибиторами АПФ повышает риск артериальной гипотензии, особенно на фоне тромболитической терапии стрептокиназой. Принимая во внимание, что в течение первых суток заболевания дилатация сердца минимальная, представляется оправданным отложить начало лечения на 24 – 48 часов. При этом существенно меньше вероятность развития артериальной гипотензии, а эффективность профилактики функции сердца не снижается. При отсутствии артериальной гипертонии начинать лечение следует с минимальной дозы, постепенно повышая ее при хорошей переносимости до средней терапевтической. Ориентировочная доза для каптоприла, например, не должна превышать 6 – 12,5 мг 2 – 3 раза в сутки.

Через 4 – 6 недель целесообразно провести эхокардиографическое исследование сердца для уточнения функционального состояния левого желудочка. Лицам с наличием клинических признаков сердечной недостаточности и/или эхокардиографическими признаками значительного нарушения функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%) необходимо продолжать лечение ингибиторами АПФ. Остальные пациенты в дальнейшем приеме этих препаратов не нуждаются.

Гиполипидемические препараты.

Со вторых суток ИМ временно снижается концентрация в крови холестерина и липопротеиноввысокой плотности. Поэтому уровень холестерина в первые 24 часа может служить ориентиром, а у больных, госпитализированных позже первых суток, решение о медикаментозной коррекции гиперлипидемии должно приниматься спустя 6 – 8 недель после возникновения ИМ. Если уровень холестерина в ранний постинфарктный период превышает 5,5 ммоль/л, можно предполагать, что перед развитием ИМ он был слишком высок. Необходимо назначить соответствующую диету и лекарственную терапию.

Статины – препараты выбора, если уровень триглицеридов не превышает 3,0 ммоль/л. При гипертриглицеридемии более эффективны фибраты. В некоторых случаях необходима комбинированная терапия. Больные, которые к моменту госпитализации уже получали гиполипидемическую терапию, должны ее продолжать.