Диагностика. Хотя клиническая картина может быть весьма типичной, для постановки диагноза необходимо электрокардиографическое подтверждение и данные лабораторных

Хотя клиническая картина может быть весьма типичной, для постановки диагноза необходимо электрокардиографическое подтверждение и данные лабораторных исследований.

Сложности диагностики заболевания при первом осмотре больного и необходимость выбора наиболее правильной тактики ведения и лечения этих больных заставили ввести термин: острый коронарный синдром (Российские рекомендации, 2001).

Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам и НС.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной(ных) ЭКГ нет подъемов сегмента ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъемов сегмента ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется ИМ без Q; при этом, данный тип ИМ отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

Электрокардиография.

Значимость ЭКГ при диагностике ИМ трудно переоценить, поскольку она позволяет диагностировать ИМ как таковой, определить стадию его развития, установить глубину и локализацию процесса.

Только динамика ЭКГ изменений позволяет дифференцировать ИМ от гипертрофии левого желудочка, синдромов WPW, СРРЖ, перикардита, выявить стадии ИМ, наиболее типично проявляющиеся при трансмуральном и крупноочаговом ИМ.

1. Острейшая стадия (ишемическая или стадия повреждения). Длится от нескольких часов до 2-х – 3-х суток. Сразу после начала развития клинических симптомов ИМ изменения ЭКГ могут отсутствовать или обнаруживаются признаки ишемии миокарда различной локализации. Однако, быстрое нарастание ишемии и ее переход в повреждение трансформирует эту картину в признаки субэпикардиального (трансмурального) повреждения – подъем сегмента ST вогнутой, восходящей, выпуклой или платообразной формы. Зубец T слит с сегментом ST ("монофазная" кривая).Изменения комплекса QRS в первые часы чаще отсутствуют, но к концу первых суток может появиться снижение вольтажа зубца R и патологический зубец Q. Таким образом, острейшая стадия проявляется выраженным подъемом сегмента ST, к которому присоединяются изменения комплекса QRS.

2. Острая стадия ИМ характеризуется уменьшением зоны повреждения, центр которой переходит в некроз, в то время как по периферии нарушенное кровообращение может частично восстанавливаться. Формируется патологический зубец Q (при крупноочаговом инфаркте) или комплекс QS (при трансмуральном). Смещение сегмента ST постепенно уменьшается, но некоторый подъем сохраняется на протяжении всей острой стадии. Вместе с этим формируются и все более углубляются отрицательные коронарные зубцы T. Острая стадия длится в среднем 5 – 7 дней.

3. Подострая стадия продолжается 5 – 7 недель. Она характеризуется возвращением сегмента ST к изоэлектрической линии и постепенным уменьшением глубины коронарного зубца T.

4. Рубцовая стадия наступает через 8 - 9 недель с момента развития ИМ. Она проявляется стабильностью ЭКГ-признаков, которые сохранились к концу подострого периода. С течением времени амплитуда зубца R может нарастать, а также могут исчезать отрицательные зубцы T, патологический зубец Q или комплекс QS.

Для субэндокардиального ИМ типична следующая динамика изменения ЭКГ:

1. Острейшая стадия — горизонтальное смещение сегмента ST вниз от изоэлектрической линии.

2. Острая стадия — уменьшение глубины смещения сегмента ST и появление отрицательного коронарного зубца Т.

3. Подострая стадия — возвращение сегмента ST на изоэлектрическую линию с сохранением отрицательного зубца Т.

4. Рубцовая стадия — сохранение или исчезновение отрицательного зубца Т.

При современном делении ИМ на 2 группы (с наличием зубца Q и отсутствием зубца Q) субэндокардиальный ИМ практически уравнивается с мелкоочаговым ИМ, но тяжесть и прогноз субэндокардиального ИМ значительно хуже, чем мелкоочагово ИМ.

Особого внимания заслуживает и так называемый интрамуральный ИМ, также попадающий в группу ИМ без Q, но способный имитировать трансмуральный ИМ передней стенки. Имитация возникает из-за резкого уменьшения вольтажа зубца R в грудных отведениях до такой степени, что комплекс rS может быть принят за QS. Правильной постановке диагноза помогает то, что при трансмуральном ИМ передней стенки в стандартных и усиленных отведениях (I, AVL) появляется, как минимум, комплекс QR или QS, а при интрамуральном патологический Q в этих отведениях отсутствует.

Кроме того, специфической ЭКГ-диагностики требуют высокий передне-боковой ИМ и высокий базальный ИМ задней стенки левого желудочка:

· При высоком передне-боковом ИМ на стандартной ЭКГ может выявляться только отрицательный зубец Т в AVL отведении. Для выявления истинной распространенности и глубины ИМ необходимо снятие дополнительных отведений на 1-2 межреберье выше стандартного наложения электродов в отведениях V_4-6.

· Высокий задне-базальный ИМ может проявляться на стандартной ЭКГ только отрицательным зубцом Т в III отведении. Для полноценной ЭКГ диагностики требуется снятие дополнительных отведений по Нэбу (Д) и Клетану.

Учет особенностей проявлений требует также ИМ правого желудочка, который может вызвать не только бессимптомное повышение давления в правых отделах сердца, но и тяжелый шок. Правый желудчек поражается в 30 % случаев нижне-заднего ИМ и 10% случаев переднего ИМ. Диагностика должна начинаться с выявления клинической симптоматики: усиленной пульсации яремных вен, набухания яремных вен на вдохе (симптом Куссмауля), появления III и IV тонов над правыми отделами сердца при отсутствии хрипов в легких. Со стороны ЭКГ диагноз устанавливается на основании подъема сегмента ST в правых грудных отведениях при наличии типичной ЭКГ картины ИМ в III, AVF отведениях. Подтверждением диагноза может служить увеличение отношения давления в правом предсердии к ДЗЛА > 0,9. окончательный диагноз позволяет установить ЭХОКГ, выявляющая снижение сердечного индекса (<2,5 л/мин/м²), нормальное или сниженное КДД ЛЖ и повышенное ДПП (> 10 мм. рт. ст.) при ИМ нижней локализации.

Для уточнения локализации ИМ учитываются те ЭКГ отведения, которые соответствуют зоне поражения. Так, при инфаркте передней стенки левого желудочка типичные ЭКГ изменения регистрируются в I стандартном, aVL, V1-3 отведениях. Инфаркт верхушки и боковой стенки левого желудочка выявляется в отведениях V4, V5,6. При инфаркте задней стенки ЭКГ признаки появляются в II, III стандартных и aVF отведениях.