Студопедия — Схема 1. Механизмы тромбообразования при ИМ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Схема 1. Механизмы тромбообразования при ИМ






  Повреждение эндотелия сосудистой стенки ¯
  ¯ ¯
Коллаген Обнажение компонентов субэндотелиального матрикса Тканевой тромбопластин
¯ ¯ ¯
¯ Фактор Виллебранда ¯
¯   ¯
¯ Адгезия тромбоцитов ¯
¯ ¯ ¯
¯ Изменение формы тромбоцитов ® Активация свертывающей системы
¯ Перемещение фосфолипидов к наружной поверхности мембраны
¯ Активация рецепторов для фибриногена
¯ ¯ ¯
¯® Первичная агрегация тромбоцитов тромбин
¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯
¯ Реакция «высвобождения»
¯ ¯ ¯
¯ Тромбоксан А2 АДФ
¯ ¯
¯® Вторичная (необратимая) агрегация тромбоцитов
  ¯
  Развитие тромба

 

Клинические варианты начала ИМ.

Первый достоверный случай прижизненного распознавания тромбоза венечной артерии описан американским хирургом А. Гаммером (1878 г), но только после появления работы В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско, доложенной на I съезде российских терапевтов в 1909 г., появилась возможность для постановки диагноза клиническими врачами. Они сумели выделить основные синдромы заболевания (status anginosus, status asthmaticus, status gastralgicus) и в 2-х случаях из 3-х поставили верный диагноз. Позже В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско стали приписывать открытие вариантов начала ИМ, но на самом деле, они описали особенности клинической симптоматики ИМ.

В настоящее время, в зависимости от преобладающей симптоматики начала развивающегося ИМ выделяются следующие клинические варианты: болевой, астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомное (бессимптомное) течение.

Болевой вариант (status anginosus) — 60% случаев.

Заболевание начинается с появления интенсивной боли в области сердца. Как правило, боль отличается от обычного приступа стенокардии силой, продолжительностью, локализацией и иррадиацией. Боль носит давящий, разрывающий, жгучий характер с широкой иррадиацией по всей груди, в живот (реже без иррадиации), не купируется нитроглицерином и ослабевает только после применения анальгетиков. Продолжительность болевого приступа от нескольких десятков минут до часов и нередко 1 – 2 суток. Боль может иметь характер приступов, разделенных непродолжительными периодами ослабления. Больной возбужден, испытывает страх смерти, резкую слабость, одышку. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерно возникновение стойкой тахикардии, не зависящей от температуры тела. При аускультации тоны сердца глухие, выслушивается трехчленный ритм, вызванный ослаблением сердечной мышцы, нередко выявляются различные аритмии. Артериальное давление может быть повышенным, пониженным или не претерпевать изменений.

Астматический вариант (status asthmaticus) — 5,7-11,5% случаев.

Ведущая жалоба больного – приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. Это проявление острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Боль может отсутствовать или быть незначительной. Вначале обычно возникает ощущение нехватки воздуха, переходящее в удушье. Больной сидит в постели, очень беспокоен, не может найти себе места, испытывает чувство страха. Уже в начале приступа возникает характерное покашливание. Кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, акроцианоз, набухание шейных вен. Дыхание учащенное, шумное, по мере развития приступа становится все более затрудненным. Над легкими, в начальной стадии, когда отек носит интерстициальный характер, выслушивается небольшое количество сухих и влажных хрипов. По мере развития отека количество влажных хрипов нарастает, они становятся слышны на расстоянии, появляется клокочущее дыхание. При кашле выделяется большое количество пенистой мокроты.

Такой вариант начала возникает преимущественно при повторных ИМ, когда имеющийся постинфарктный кардиосклероз, часто с аневризмой, способствует возникновению острой сердечной недостаточности, а возникновение свежих очагов некроза среди рубцовых полей не сопровождается болевыми ощущениями, т.к. отсутствует болевая рецепция. Также астматический вариант возникает при инфаркте сосочковых мышц, приводящем к относительной недостаточности митрального клапана.

Абдоминальный (гастралгический) вариант — 5,4-14% случаев..

Для этого варианта развития ИМ характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой воздухом), метеоризмом и даже парезом кишечника. Брюшная стенка в верхних отделах напряжена и нередко болезненна при пальпации. Реже ИМ проявляется рвотой без сопутствующей боли в эпигастрии.

При гастралгическом варианте нередко возникают значительные диагностические трудности, в особенности, если боли локализуются в правом подреберье, а также при наличии у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной или желчнокаменной болезни. Для диагностики ИМ имеют значения следующие моменты:

· наличие в анамнезе стенокардии;

· отсутствие у больных анамнестических данных о заболеваниях желудочно-кишечного тракта;

· диссоциация между сильными болями и отсутствием симптомов раздражения брюшины и резкой болезненности при пальпации;

· наличие одышки при движении;

· переход в болевой синдром с типичной локализацией при дальнейшем наблюдении — в 47,6% случаев;

· ЭКГ данные.

Абдоминальный вариант чаще всего возникает у больных диафрагмальным ИМ.

Варианты других атипичных форм ИМ (по А.Г. Тетельбауму).

Цереброваскулярный вариант.

К этому варианту относятся случаи возникновения ИМ с преобладающими симптомами нарушения (обычно динамического) мозгового кровообращения. Помимо общемозговых (головокружение, головная боль, тошнота, рвота, холодный пот, нарушение сознания) и очаговых симптомов, вызванных локальной ишемией мозга, церебральная форма ИМ проявляется тремя основными синдромами.

1. Апоплектиформный. Происходит внезапная потеря сознания с развитием сопорозного или коматозного состояния. Дыхание хриплое, громкое по типу Куссмауля или Чейн - Стокса. Кожа лица приобретает синюшную или синюшно-багровую окраску, зрачки расширены, наблюдаются «плавающие» маятникообразные движения глазных яблок, часто бывает рвота.

2. Эпилептиформный. Характеризуется расстройством сознания с резким возбуждением. Больной испытывает страх, мечется, пытается бежать от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, на лице выражение ужаса.

3. Меньеровский синдром проявляется резким головокружением, шумом в ушах, часто рвота, головная боль. Кожные покровы бледные, влажные, выявляется нистагм.

Боли в грудной клетке слабо выражены или полностью отсутствуют. Это может быть связано с ретроградной амнезией, потерей сознания или с тем, что основное внимание пациента сосредоточено на церебральных симптомах.

Частота выявлений нарушений мозгового кровообращения у больных ИМ нарастает с возрастом. Следует также иметь в виду, что у лиц старческого возраста общемозговые симптомы могут быть обусловлены не собственно ИМ, но и связанным с ним ситуационным стрессом, а также явиться побочными эффектами проводимой терапии. Диффузная ишемия мозга при ИМ развивается вследствие острого уменьшения минутного объема, особенно у больных с атеросклерозом мозговых артерий. Также серьезным нарушениям мозгового кровообращения могут способствовать аритмии, осложняющие ИМ и приводящие к еще более выраженному падению сердечного выброса. Диффузная ишемия мозга наблюдается довольно часто при таком осложнении ИМ, как кардиогенный шок.

Значительно реже, чем ишемия мозга, возникают стойкие симптомы органической очаговой церебральной патологии. Как правило, они появляются у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых артерий и объясняются возникающим одновременно с ИМ тромбозом или спазмом мозговой артерии. Сходные процессы в коронарных и мозговых артериях возникают в силу общих предрасполагающих условий (гиперкоагуляции др.), а также возможно, что снижение мозгового кровообращения облегчает тромбообразование в резко склерозированном церебральном сосуде с критическим "кровотоком". Мозговой инсульт при ИМ может быть обусловлен и тромбоэмболией из левого желудочка.

Периферический вариант.

На первый план выступают жалобы на боли с необычной локализацией (в руках, позвоночнике, правой половине грудной клетки, межлопаточном пространстве, в области челюсти, уха и т.д.). Пальпация этой области может быть болезненна. В дальнейшем обычно боль перемещается в место типичной локализации.

Аритмический вариант.

Этот вариант проявляется в виде впервые возникшей аритмии (пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или желудочков, частой экстрасистолии, резкой синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады). Развивающаяся при этом диффузная ишемия мозга иногда приводит к появлению приступов Морганьи – Адамса – Стокса.

Коллаптоидный вариант.

Начинается с развития шока – резкая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, значительное снижение АД, олигурия.

Малосимптомный и бессимптомный варианты.

У ряда больных ЭКГ-признаки ИМ обнаруживаются случайно. Тщательный расспрос позволяет в большинстве случаев предположительно определить время возникновения ИМ (приступ одышки, обморок, грудной радикулит и т.д.). В этих случаях небольшая интенсивность болей, особенно у больных с частыми приступами стенокардии, кратковременная одышка и другие нетяжелые и непродолжительные симптомы нередко не запоминаются больными. Такое малосимптомное течение наблюдается намного чаще, чем действительно бессимптомное течение. В редких случаях возникновение ИМ проявляется лишь внезапной резкой слабостью.

Причинами возникновения безболевого ИМ могут быть следующие:

a) повышение порога возбудимости коры головного мозга в результате инсульта;

b) нарушение нервно-рецепторного аппарата сердца при хронической коронарной недостаточности или сахарном диабете;

c) адаптация болевых рецепторов миокарда к гипоксии при недостаточности коронарного кровообращения;

d) индивидуальные и возрастные отличия аппарата болевой чувствительности.

 







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 673. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Расчет концентрации титрованных растворов с помощью поправочного коэффициента При выполнении серийных анализов ГОСТ или ведомственная инструкция обычно предусматривают применение раствора заданной концентрации или заданного титра...

Психолого-педагогическая характеристика студенческой группы   Характеристика группы составляется по 407 группе очного отделения зооинженерного факультета, бакалавриата по направлению «Биология» РГАУ-МСХА имени К...

Общая и профессиональная культура педагога: сущность, специфика, взаимосвязь Педагогическая культура- часть общечеловеческих культуры, в которой запечатлил духовные и материальные ценности образования и воспитания, осуществляя образовательно-воспитательный процесс...

ТЕРМОДИНАМИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. 1. Особенности термодинамического метода изучения биологических систем. Основные понятия термодинамики. Термодинамикой называется раздел физики...

Травматическая окклюзия и ее клинические признаки При пародонтите и парадонтозе резистентность тканей пародонта падает...

Подкожное введение сывороток по методу Безредки. С целью предупреждения развития анафилактического шока и других аллергических реак­ций при введении иммунных сывороток используют метод Безредки для определения реакции больного на введение сыворотки...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия