Купирование боли

Помимо отрицательного психологического воздействия на больного, боль вызывает центральную стимуляцию симпатической нервной системы, что приводит к развитию тахикардии, снижению порога фибриляции желудочков, инотропной стимуляции сердца, повышению периферического сосудистого сопротивления. В результате повышается потребность миокарда в кислороде и расширяется зона ишемического поражения миокарда.

Для купирования болевого синдрома традиционно используются наркотические анальгетики, часто в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками. Классическим препаратом для купирования боли при ИМ является морфин, который вводится в/в в дозе 10 мг в течении 2 – 3 мин; при необходимости эту дозу можно ввести повторно через 10 мин. У пожилых пациентов и страдающих хроническими легочными заболеваниями рекомендуется начинать с половинной дозы и увеличивать ее осторожно. При угнетении дыхания используется налоксон 0,4 мг в/в. Меньше побочных эффектов (нарушение дыхания, гипотония, брадикардия) дает промедол. Его также вводят в/в, дробно до суммарной дозы 10 мг. Высокий анальгетический эффект дает комбинация морфина (10 мг) или промедола (10 мг) с диазепамом (10 мг), которую вводят дробно в/в в одном шприце. Наркотические анальгетики можно применять в комбинации с анальгетиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками.

Широкое применение имеет нейролептанальгезия, основанная на сочетании сильного синтетического анальгетика фентанила (0,05 – 0,1 мг) и нейролептика дроперидола (2,5 – 5 мг).

Тромболитическая и антитромботическая терапия.

Чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток в инфаркт-зависимой артерии, тем больше шансов сохранить функциональную способность левого желудочка и снизить летальность. Время является определяющим фактором эффективности тромболитической терапии (ТЛТ). Она дает особенно хороший результат, когда ее проводят достаточно рано: в первые 4 – 6 часов от начала появления симптомов. В этом случае удается добиться восстановления коронарной перфузии у 60 – 90% больных. Эффект от проводимой в более поздние сроки ТЛТ (до 12 часов от начала болевого приступа) значительно ниже и целесообразность ее применения сомнительна.

Показаниями к применению тромболитиков у больных с ИБС является развивающийся ИМ с подъемом сегмента ST свыше 0,1 мВ не менее чем в двух отведениях ЭКГ или остро развившейся блокадой левой ножки пучка Гиса. ТЛТ не показана, если подъем сегмента ST отсутствует или изменения ЭКГ представлены только депрессией сегмента ST.

Противопоказания к ТЛТ:

1. Абсолютные: предполагаемое расслоение аорты, активное кровотечение, предшествующий геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние.

2. Существенные: хирургические вмешательства, роды, травмы, желудочно-кишечное или маточное кровотечение в течение предшествующих 2 недель, нарушение мозгового кровообращения в течение предыдущих 2 месяцев.

3. Менее существенные: нарушение мозгового кровообращения с остаточными явлениями (менее 3 месяцев), наличие геморрагического диатеза, лечение антикоагулянтами, геморрагическая диабетическая ретинопатия, систолическое АД выше 180 мм рт. ст., язвенная болезнь в стадии обострения, острый панкреатит, варикозное расширение вен пищевода, тяжелое поражение печени, продолжительные реанимационные мероприятия.

В настоящее время используются стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена, анистреплаза (комплекс стрептокиназы и плазминогена).

При отсутствии симптомов выраженной сердечной недостаточности, когда требуется более активное лечение, применяется "стандартная" схема введения стрептокиназы: первая болюсная доза 500 000 МЕ вводится в течение 3 – 5 минут, затем капельная инфузия 1 000 000 МЕ в течение 60 минут. При наличии кардиогенного шока или отека легких применяются более агрессивные схемы: болюсная доза 500 000 МЕ с последующей капельной инфузией 1 000 000 МЕ в течение 30 минут или только болюсное введение 1 500 000 МЕ в течение 10 минут.

Аллергические реакции на введение стрептокиназы отмечаются у 1,7% больных. Использование гидрокортизона или преднизолона перед началом инфузии стрептокиназы для предотвращения аллергических осложнений в настоящее время считается мало эффективным.

Признаками эффективного тромболизиса являются: исчезновение или ослабление болевого синдрома, стабилизация гемодинамики, быстрая динамика ЭКГ-изменений (особенно информативный признак – уменьшение суммарной элевации сегмента ST более чем на 50% через 3 часа от начала ТЛТ). Ускоряется вымывание из гибнущих клеток ферментов и миоглобина с быстрым увеличением их концентрации в крови. Реперфузионный синдром сопровождается почти в 90% случаев желудочковыми нарушениями ритма, для лечения которых используются лидокаин, сульфат магния, в тяжелых случаях показано проведение электрической дефибрилляции.

В случае развития серьезных геморрагических осложнений при ТЛТ введение препарата прекращается, в/в капельно вводится ингибитор фибринолиза e-аминокапроновая кислота в дозе 100 мл 5% раствора. При необходимости введение препарата можно повторять с промежутками в 4 часа. Можно также переливать свежезамороженную плазму и кровь.

После проведения ТЛТ в связи с риском ретромбоза назначают гепарин и аспирин. Рекомендуется внутривенная инфузия гепарина в дозе 700 – 1 200 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5 – 2 раза больше нормальных значений. Через 2 – 3 суток переходят на подкожное введение 20 000 ЕД гепарина в сутки в 4 приема с последующим постепенным снижением дозы в течение 3 – 5 дней и отменой препарата. Можно применять низкомолекулярные гепарины, например, фраксипарин в дозе 15 000 ЕД в два приема. Эти препараты реже вызывают кровотечения, чем гепарин, и не требуют лабораторного контроля. При возникновении кровотечений в качестве антагониста гепарина используют протамина сульфат, вводимый в/в струйно или капельно под контролем показателей свертываемости крови. Если с момента введения гепарина прошло не более 15 минут, препарат применяют из расчета 10 – 15 мг на 1 000 ЕД гепарина. При большем сроке доза может быть уменьшена.

При наличии противопоказаний для проведения ТЛТ применяется эффективный альтернативный метод восстановления коронарного кровотока – чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – разрушение тромба и дилатация стенозированного участка с помощью баллона. Больным проводится коронарная ангиография и дальнейшая баллонная ангиопластика.