Гепарины (нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин)

Нефракционированные гепарины (НФГ). В клинической практике подде­ржание терапевтической концентрации гепа­рина в крови затруднено, прежде всего, из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови, концентрация которых повы­шается вследствие острофазовых реакций. Ге­парин мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба. Методом контроля терапии НФГ является определе­ние активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) —см. табл. 3. Однако, поскольку в больницах могут использоваться разные наборы реактивов, дающие различные нормы АЧТВ, то удобнее пользоваться номограммой введения (см. табл. 4.).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ, обуслов­ливающих относительную простоту их прак­тического применения. НМГ характеризуются более высоким соотношением анти-Ха/анти Па активности, меньшей чувствительностью к тромбоцитарному фактору 4, более предсказу­емым антикоагулянтным эффектом при мень­шей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить п/к, дозируя их по весу боль­ного, и не проводя лабораторный контроль. Существуют доказательства того, что НМГ эффективнее плацебо у больных, получающих аспирин. Имеются данные, свидетельствую­щие о преимуществах НМГ эноксапарина пе­ред НФГ в острую фазу болезни*.

Испытания других НМГ (дальтепарина и надропарина) продемонстрировали эффек­тивность, сходную с эффективностью НФГ. Сравнительные исследования наиболее широ­ко распространенных НМГ при ОКСБП ST не проводились.

Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при ОКСБП ST.

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг /кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 суток.* Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препара­та.

Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 суток. В некоторых случаях возможно более длитель­ное применение*.

Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

Таким образом, введение НМГ в течение 2-8 суток в острую фазу болезни, так же эффек­тивно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безо­пасность НМГ равна безопасности НФГ.

Крупные исследования НМГ показали, что продолжение введения НМГ после 8 суток в среднем и у всех больных без учета конкрет­ной клинической ситуации, риска осложнений и перспектив инвазивного лечения не при­водит к повышению эффективности лечения ОКСБП ST.

Длительное введение НМГ у больных с признаками повышенного риска осложнений.

Анализ данных, полученных у больных в испытаниях препаратов НМГ при ОКСБП ST показал, что пациенты, у которых длительное введение НМГ может оказать положитель­ное действие, существуют. Выявить их можно, правильно охарактеризовав риск осложнений перед началом терапии НМГ. В исследовании FRISC (Fragmin during Instability in Coronaryartery disease) назначение НМГ в течение 30-45 дней оказалось эффективным у больных с уровнем сердечного тропонина Т > 0,1 мкг/ -л. В этом исследо­вании продолжительное введение (до 90 дней) НМГ оказалось эффективным у больных, у которых в остром периоде имелись эпизоды ишемии при мониторировании ЭКГ в 12 от­ведениях в течение 24 часов, или векторкардиограммы. Анализ результатов FRISC-II поз­воляет предположить, что у больных высокого риска введение НМГ целесообразно продол­жать до показанной таким больным инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда.

 

Таблица 3. Регулирование (подбор) дозы гепарина в медицинских учреждениях, где норма АЧТВ — 27-35 сек (при разведении 40 ЕД/мл).

АЧТВ (сек)	Повторить болюс (ед.)	Прекратить инфузию (мин)	Изменить скорость инфузии (дозу) мл/ч (ЕД/)	Время следующего измерения АЧТВ
< 50			+3 (+120)	6 ч
50-59			+3 (+120)	6 ч
60-85			0 (0)	след. утро
86-95			-2 (-80)	след. утро
96-120			-2 (-80)	6 ч
> 120			-4 (-160)	6 ч

Примечание: начальная доза 5 00 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32 000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл). Первое определение АЧТВ — через 6 часов после болюса в соответствии с номограммой.

 

Таблица 4. Номограмма введения НФГ с использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории).

Начальная доза	80 ЕД/кг болюс*, затем 18 ЕД/кг/ч*
АЧТВ <1,2 контрольной величины	80 ЕД/кг болюс*, и увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч*
АЧТВ <1,2-1,5 контрольной величины	40 ЕД/кг болюс* и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч*
АЧТВ <1,5-2,3 контрольной величины	Без изменений
АЧТВ <2,3-3 контрольной величины	Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ >3 контрольной величины	Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 ЕД/кг/ч

* — не следует превышать дозы 5 000 ЕД (при болюсном введении) и 250 ЕД/ч — при внутривенной инфузии.

 

Лечение геморрагических осложнений, связанных с терапией антитромбинами.

Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кро­вотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут пот­ребовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагичес­кое действия НФГ блокируют введением протамина сульфата, который нейтрализует анти Па активность препарата. Протамина сульфат лишь частично нейтрализует анти-Ха актив­ность НМГ.