Антитромбоцитарные агенты

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование ТХА2, подавляя агрегацию тромбоцитов. Доказано, что аспирин в дозах 75-325 мг/сут. существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных НС. Продолжение приема аспирина после стабилизации состояния обеспечивает отдаленный положительный профилактический эффект. В исследованиях, в которых было продемонс­трировано позитивное действие аспирина при ОКС, использовались преимущественно «про­стые», не кишечнорастворимые формы препа­рата.

Существует ряд противопоказаний к назна­чению аспирина и редких побочных эффектов: аллергия, активная пептическая язва, местное кровотечение или геморрагические диатезы.

Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутс­твии явных противопоказаний.

Согласно мета-анализу основных работ по АТТ при обострениях ИБС, клиническая эффективность аспирина в дозах 75-160 мг/сут. не уступает эффектив­ности более высоких доз, а при применении аспирина в до­зах < 75 мг/сут. его эффективность падает и достоверно не отличалается от эффективности плацебо. С другой стороны, результаты ис­следования CURE (The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events trial) показа­ли, что при продолжительном приеме аспири­на в дозах > 150-160 мг/сут., возрастала опас­ность кровотечений, как при комбинировании препарата с клопид огрел ем, так и при изоли­рованном применении.

Поэтому предпочтительными для длитель­ного лечения следует считать дозы аспири­на в диапазоне 75-160 (150) мг/сут. Однако, данных, указывающих на нецелесообразность по каким-либо причинам применения доз 160-325 мг/сут. в остром периоде болезни, в частности на этапе госпитализации или в свя­зи с инвазивными процедурами, нет.

Резистентность к аспирину

У части пациентов аспирин не оказывает ожидаемого влияния на результаты лаборатор­ных тестов, характеризующих агрегацию тром­боцитов in vitro, или/и на время кровотечения. Это явление обозначают как «резистентность к аспирину». Доля таких больных в различных исследованиях значительная (до 40%), что про­тиворечит положительным клиническим ре­зультатам применения аспирина. Расхождения объясняют несовершенством методов оценки агрегации ex vivo и трудностями стандартизации определения времени кровотечения. С другой стороны, на «резистентность к аспирину» ссы­лаются и при возникновении тромботических осложнений у больных, принимавших аспирин. Предполагают, что во многих подобных случа­ях истинной резистентности нет, а отсутствие антитромботического эффекта связано с не­достаточной приверженностью лечению (non-compliance), влиянием одновременно принима­емых других лекарств (например, нестероидных противовоспалительных средств) и тяжестью течения основного заболевания. Несмотря на сделанные замечания, следует иметь в виду, что какая-то доля, очевидно небольшая, больных ОКС, использующих только аспирин, по ка­ким-то причинам, в т.ч., вероятно из-за наличия истинной резистентности, в действительности лишена антитромбоцитарного вмешательства. Пригодные для применения в клинической практике лабораторные методы быстрого выяв­ления таких больных еще не определены. Поэто­му сведения о возможной устойчивости к аспи­рину у части больных в настоящее время следует рассматривать как дополнительное основание для включения в комплекс АТТ при ОКСБП ST наряду с аспирином других антитромбоцитарных агентов — тиенопиридина или клопидогреля, а у больных наиболее высокого риска — антагонис­тов ГП IIb/ IIIa тромбоцитов. С большой сте­пенью вероятности можно предположить, что у больных, на которых не действует аспирин, эф­фект окажут эти средства.