МОНИТОРИНГМониторинг состояния больных с ИТШ в первую очередь включает контроль кровообращения. Поддержание необходимого внутрисосудистого объёма, преднагрузки, сократимости миокарда и регуляция постнагрузки являются основными составляющими нормального кровообращения. Обеспечение преднагрузки (конечно-диастолического объёма желудочков – КДО) - ключевой момент в терапии гиповолемии. Выполняют визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек и кожей, оценивают тактильные ощущения температуры стоп и кистей, контроль капиллярного наполнения (“симптом бледного пятна” в норме до 2 секунд), пальпацию пульса, контроль АД, прослушивание тонов сердца, оценку почасового диуреза. Использование пульсоксиметров, прикроватных мониторов обеспечивает непрерывное наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ. Проводят термометрию. При проведении прерывистого мониторинга измерение АД осуществляется каждые 10-15 минут до его стабилизации. Оптимальный мониторинг в тяжелых случаях ИТШ дополнительно включает: инвазивное измерение показателей центральной гемодинамики (ЦВД, АД, СВ), определение КОС и газов крови. Периодичность проведения лабораторного контроля при ИТШ во многом зависит от тяжести состояния, но может быть рекомендована следующая частота исследований [60]: Эр, Hb, Ht – при поступлении, при необходимости гемокоррекции 1-3 раза в сутки, а затем ежедневно; КОС и газы крови – при поступлении, а при выявленной патологии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки, затем ежедневно до стабилизации состояния. Электролиты – при поступлении, а при дисэлектролитемии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки, затем ежедневно до окончания массивной ИнфТ. Глюкоза крови – ежедневно, а при гипер- или гипогликемии 2-4 раза в сутки. ВСК – при поступлении, а в дальнейшем по мере проведения антикоагулянтной терапии 3-4 раза в сутки. Тромбоциты, протромбин, фибриноген, ПДФ и др. факторы коагулограммы – ежедневно для уточнения текущей стадии ДВС-синдрома. Общий белок, белковые фракции – при поступлении, затем ежедневно при проведении коррекции, 1 раз в 3 дня при исходной норме. Мочевина, креатинин – при поступлении, затем 1 раз в 3 дня при исходной норме и при отсутствии ОПН. Наряду с клиническим минимумом при поступлении больного с ИТШ его обследуют на групповую и Rh-принадлежность. Контроль и коррекцияпроводимой ИнфТ осуществляются поэтапно. Мониторинг направлен в первую очередь на оценку гемодинамических показателей и диуреза. Улучшение гемодинамики и наличие диуреза через 1-2 часа от начала ИнфТ являются показателями адекватно проводимой терапии. lЕсли гемодинамику не удалось стабилизировать через 0,5 - 1 час от начала ИнфТ и сохраняются признаки гипоперфузии, следует начать инотропную и вазопрессорную терапию (допамин, добутамин 5-10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,01-0,15 мкг/кг/мин, адреналин 0,1-1,0 мкг/кг/мин). В некоторых случаях при наличии олигурии для профилактики ОПН через 2-3 часа от начала адекватной ИнфТ возникает необходимость во введении лазикса (1-2 мг/кг). Если после использования лазикса на фоне стабилизации гемодинамики (АД сист. > 90 мм рт. ст., САД > 60-70 мм рт. ст.) сохраняется анурия, то дальнейшая ИнфТ проводится по программе ОПН. При проведении ИнфТ у детей раннего возраста содержание альбумина следует поддерживать на уровне 48-52 г/л, Na 140-145 ммоль/л, сахар крови 3,5-7,0 ммоль/л [116]. Ht у взрослых больных следует поддерживать на уровне около 35% [105]. Общий объем жидкости, полученной за первые два этапа ИнфТ (8 часов), не должен превышать 50% от расчетного. Во время проведения III этапа, во избежание гипергидратации, необходимо своевременно снижать скорость инфузии. Диурез к концу суток должен составить около 1/2 — 2/3 от общего объема полученной жидкости. Критерием выхода из шока является стабилизация гемодинамики, т.е.поддержание АД сист у взрослых > 90 мм рт ст, САД > 70 мм рт ст., а у детей на уровне, обеспечивающем минимально необходимый уровень органной перфузии, без объёмных нагрузок и/или вазопрессоров в течение 24 часов Средняя длительность ИнфТ при ИТШ составляет 2-3 суток. При адекватной ИнфТ ИТШ I ст. удается ликвидировать в течение 6-8 часов, ИТШ II ст. 12-24 часов и ИТШ III ст. 48-72 часов [22].
|
