Гипертоническая болезнь 6 страница

Каковы же факторы риска, вызывающие снижение защитных барьеров? К ним можно отнести нарушение нормальных процессов мукоцилиарного дренажа вследствие предшествующей острой рес­пираторной вирусной инфекции, воздействие полютантов — внеш­них факторов, повреждающих эпителий дыхательных путей (куре­ние, запыленность, профессиональные факторы). Такой фактор как переохлаждение может способствовать снижению активности аль­веолярных макрофагов. Факторами риска внебольничной пневмо­нии также могут служить разнообразные хронические заболевания. В первую очередь это относится к таким болезням бронхолегочной системы, как хроническая обструктивная болезнь легких и бронхи­альная астма. Следует также отметить, что риск пневмонии возрас­тает при хронической сердечной недостаточности, а также заболе­ваниях печени и почек, протекающих с явлениями гепатоцеллюляр-ной и почечной недостаточности.

Патологоанатомическая картина зависит от выраженности и характера инфильтрации. В большинстве случаев изменения огра­ничиваются долькой или сегментом легкого. Отмечается чередова­ние очагов воспаления с участками ателектаза, зонами викарной эм­физемы и здоровой ткани. Экссудат носит серозный характер, но может также быть гнойным, геморрагическим или смешанным с не­значительным содержанием фибрина. Характерны нарушения мик-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

рециркуляции в виде отека и диапедезных кровоизлияний. Подоб­ная неоднородность придает пораженному участку легкого пестрый вид. В бронхах могут отмечаться воспалительные изменения слизи­стой.

Для долевой пневмококковой пневмонии, которая раньше опи­сывалась как «крупозная пневмония», типична стадийность измене­ний, Стадия прилива проявляется гиперемией ткани легкого, воспа­лительным отеком и застоем в капиллярах. Характерно обнаруже­ние большого количества микроорганизмов в экссудате. В после­дующем отмечается диапедез эритроцитов, и выпот фибрина в аль­веолы и мелкие бронхи. Инфильтрированный участок плотный, приобретает красный зернистый цвет. Это стадия красного опече-нения. Миграция лейкоцитов в очаг воспаления знаменует начало стадии серого опеченения. Пораженная ткань приобретает серова­то-желтый цвет, микроскопически выявляются нейтрофилы с фаго­цитированными пневмококками. Стадия разрешения начинается с растворения фибрина, альвеолы заполняются макрофагами. Проис­ходит фагоцитоз погибших нейтрофилов с постепенным рассасыва­нием экссудата.

Оценку клинической картины пневмонии следует начинать с тщательного сбора анамнеза. При опросе пациента следует, прежде всего, обратить внимание на внезапный дебют заболевания, которое зачастую связано с предшествующим переохлаждением или перене­сенной острой респираторной вирусной инфекцией. Начато заболе­вания связано с повышением температуры, которое может носить разнообразный характер— от субфебрильной до высоких цифр. Особое значение имеет вторая волна повышения температуры у па­циентов после ОРВИ (на 5-7 день заболевания).

Больные жалуются на резкое снижение трудоспособности, повы­шенную утомляемость, потливость, слабость. Эти жалобы обусловле­ны имеющейся интоксикацией, выраженность которой зависит от размеров очага инфильтрации в легочной ткани и вида бактериаль­ной флоры.

Характерным симптомом следует считать появление продуктив­ного кашля. Количество мокроты может варьировать от нескольких миллилитров, до полстакана в день, что определяется выраженно­стью экссудативного процесса. Характер мокроты в начальных ста­диях слизистый, затем слизисто-гнойный или гнойный. В ряде слу-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

чаев отмечается кровохарканье. Иногда это прожилки крови, а ино­гда мокрота может приобретать «ржавый» оттенок вследствие раз­ложения эритроцитов, попадающих диапедезным путем в альвеолы.

У части больных могут отмечаться боли в грудной клетке, свя­занные с дыханием. Они возникают при вовлечении в воспалитель­ный процесс плевры, что может происходить при поверхностном расположении очага пневмонии, или вовлечении в процесс сегмен­та или доли легкого. Боли связаны с дыханием, усиливаются при глубоком вдохе или кашле, особенно при сгибании больного в здо­ровую сторону (увеличение трения плевральных листков).

При больших размерах очага воспаления и вовлечении в процесс плевры уже внешний осмотр позволяет отметить ограничение под­вижности легких, больной «щадит» пораженную сторону при дыха­нии, старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию легких. При пальпации отмечается усиление «голосового дрожа­ния» с больной стороны, локальное укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого. Может отмечаться ограничение подвижности нижнего края легких.

Аускультативная картина над пораженным участком разнообраз­на. В начальных стадиях при неполной инфильтрации дыхание мо­жет быть ослабленное везикулярное. При выраженной инфильтра­ции может отмечаться появление бронхиального дыхания. Харак­терным симптомом альвеолярной экссудации является появление крепитирующих хрипов, которые выслушиваются на высоте вдоха при разлипании альвеол, вследствие неполного заполнения их вос­палительным секретом. При вовлечении в процесс бронхов и запол­нении их экссудатом могут выслушиваться мелко- и среднепузыр-чатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры приводит к выслушива­нию шума трения плевры.

Особой формой можно считать долевую пневмококковую пнев­монии, ранее описываемую как крупозная. Для нее характерны вы­раженная интоксикация, кровохарканье в виде «ржавой мокроты» и вовлечение в процесс плевры по типу сухого или выпотного плев­рита.

Дополнительные методы исследования нацелены на решение двух основных задач, во-первых -— доказать наличие инфильтратив-ных изменений в легочной ткани, то есть пневмонии как таковой. Вто-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

рая задача заключается в определении вида возбудителя и оценки тяже­сти пневмонии.

Основным методом диагностики пневмонии до настоящего мо­мента остается рентгенологическое исследование, при котором вы­является пятнистое или гомогенное затемнение Контуры инфильт­рации могут быть как размытыми, так и четкими. В ряде случаев определяется междолевая или пристеночная плевра, что свидетель­ствует о сопутствующем плеврите. Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет точно локализовать очаг воспаления.

Другие методы визуализации, такие как компьютерная или маг-нитно-резонасная томография из-за их дороговизны применяются пока лишь в исследовательских целях и с дифференциально-диаг­ностической целью.

Исследование мокроты — патологического отделяемого органов дыхания, выделяемого при кашле, является обязательным у боль­ных с пневмонией. Исследовать необходимо только свежевыделен-ную мокроту, собранную утром после чистки зубов и полоскания рта. В случае ее плохого отхождения, необходимо простимулиро­вать выделение мокроты приемом муколитиков, горячего чая, теп­лой щелочной минеральной воды.

При анализе определяется, прежде всего, количество мокроты (при пневмонии, как правило, 5-20 мл). Характер в начальных ста­диях слизистый, затем слизисто-гнойный или гнойный. Микроско­пически выявляются альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, еди­ничные эритроциты.

Обязательным является окраска мокроты по Грамму, что позволя­ет оценить характер бактериальной флоры (грам+ или грам-) и по­мочь в выборе антибактериальной терапии с первых дней заболева­ния. Бактериологическое исследование включает посев мокроты на среды для определения вида возбудителя и антибиотикочувствитель-ности. Оно показано не всем больным, а лишь при тяжелой пневмо­нии и отсутствии эффекта от проводимой с первых дней антибакте­риальной терапии.

Для оценки интенсивности воспалительного процесса необходи­мым является проведение общего анализа крови. Такие изменения, как нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону молодых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, ус­коренное СОЭ говорят о тяжести заболевания. Особенно неблагопри-

76 Лекции по факультетской терапии. Часть I

ятным является наличие тяжелой пневмонии в сочетании с лейкопе­нией. При выраженной интоксикации в анализах мочи может отме­чаться протеинурия.

Если суммировать все вышесказанное, то можно выделить основ­ные критерии составляющие «золотой ставдар!» диагностики пневмонии:

• острое начало заболевания с лихорадкой

• появление кашля, гнойной мокроты

• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого

• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом

• при рентгенологическом исследовании — инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Диагностический поиск неизбежно должен включать в себя оценку прогноза, что определяется выделением пневмонии тяже­лого течения, критерии которой следующие:» двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония

• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильт­рации на 50% и более за 48 ч наблюдения)

• тяжелая дыхательная недостаточность

• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения ва-зопрессорных препаратов

• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 10⁹/л

• олигурия или проявления острой почечной недостаточности.
Для более точной оценки тяжести заболевания и оценки возмож­
ных исходов можно использовать балльную шкалу, предложенную
М. Fine (1977). Согласно этой схеме тяжесть пневмонии определяют
совокупность демографических факторов, сопутствующие заболева­
ния, физикальные признаки и данные дополнительных методов ис­
следования. Наличие того или иного признака оценивается опреде­
ленной сумой баллов.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Демографические факторы: Возраст: мужчины Возраст: женщины Пребывание в домах ухода Сопутствующие заболевания: Опухоли

Заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Заболевания почек Физикальные признаки: Нарушение сознания Частота дыхания > 30/мин Систолическое АД < 90 мм рт. ст. Пульс > 125/мин Температура < 35°С или > 40°С ' Лабораторные или рентгенологические данные: рН артериальной крови < 7,35 Мочевина крови > 10,7 ммоль/л Натрий крови < 130 ммоль/л Глюкоза крови > 14 ммоль/л Гематокрит < 30% Ра0₂ < 60 мм рт. ст. Плевральный выпот

возраст (лет) возраст- 10 баллов + 10 баллов

+ 30 баллов + 20 баллов + 10 баллов + 10 баллов + 10 баллов

+ 20 баллов + 20 баллов + 20 баллов + 15 баллов + 10 баллов

+ 30 баллов + 20 баллов + 20 баллов + 10 баллов + 10 баллов + 10 баллов + 10 баллов

После суммации баллов оценивают категорию риска и клиниче­ский профиль больных внебольничной пневмонией, приведенные в таблице 3.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Таблица 3. Оценка тяжести пневмонии но М. Fine ( 1 977)

Класс I II III IV ~~V

Число баллов < 70 71-90 91-130 > 130

Легальность^ 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-2,3 27-31,1

Где лечить А А А или С С С

А — амбулаторное лечение, С — стационарное лечение

К осложнениям пневмонии относят дыхательную недостаточ­ность различной степени выраженности, выпотной плеврит, разви­тие распада легочной ткани с последующим абсцедированием или эмпиемой плевры, бактериальный шок.

Тяжесть дыхательной недостаточности зависит от размеров очага инфильтрации и проявляется одышкой различной степени выражен­ности. При инфильтрации прилегающего к плевре участка легкого возможна экссудация жидкой части крови в плевральную полость с развитием симптоматики междолевого или классического выпотного плеврита.

Формирование абсцесса легкого чаще происходит, когда возбуди­телем пневмонии служит анаэробная флора или золотистый стафило­кокк. В результате некроза легочной ткани формируется ограниченная полость. В случае поверхностной локализации очага возможен про­рыв гнойного содержимого в плевральную полость с возникновением эмпиемы.

Бактериальный шок — это осложнение, связанное с активной ан­тибактериальной терапией при больших размерах очага воспаления. Вследствие массовой гибели микроорганизмов, происходит попада­ние в системный кровоток бактериальных токсинов, обладающих выраженным вазодилатируюшим действием. В результате развива­ется тяжелая гипотония.

Дифференциальная диагностика пневмоний проводится с та­кими заболеваниями как рак легких (в том числе легочные метаста­зы), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолиты при системных заболеваниях.

Примеры формулировки диагноза 1. Внеболышчная пневмония правого легкого (5-й сегмент) нетя­желого течения.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

2. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония правого легкого (4-й сегмент) с распадом. Тяжелое течение. Дыхательная недостаточ­ность 2 степени.

Лечение внебольничной пневмонии должно начинаться, прежде всего, с решения вопроса о правильной организационной тактике. Основная часть пациентов может и должна лечиться дома при усло­вии ежедневного наблюдения участкового или семейного врача.

Показаниями для госпитализации служат тяжелое течение пнев­монии, критерии которого приведены выше, возраст старше 60 лет, хронические сопутствующие заболевания с нарушением функции (хронические обструктивные болезни легких с явлениями дыха­тельной, хроническая сердечная недостаточность, болезни печени и почек в стадии декомпенсации). Кроме того, возможна госпитализа­ция пациентов по социальным показаниям, в том случае если у вра­ча нет уверенности в соблюдении пациентом правильного режима лечения в домашних условиях по материальным и иным соображе­ниям.

Прогноз в лечении больного пневмонией определяется, прежде всего, успешным выбором антибактериальных препаратов. В боль­шинстве случаев лечение приходится начинать без определения ви­да возбудителя, которое требует определенного времени, тогда как терапия должна проводиться уже с первых дней установки диагно­за. Какие же наиболее распространенные ошибки в лечении вне-больничной пневмонии допускаются докторами? Прежде всего, это назначение гентамицина и Ко-тримоксазола (бисептол). Данные препараты практически неэффективны в отношении пневмококка и гемофильной палочки, а именно эти микроорганизмы и вызывают пневмонию в большинстве случаев. Кроме того, проводится необос­нованно частая смена антибиотиков.

Как уже отмечалось, исходно здоровые или молодые пациенты могут лечиться на дому. Как правило, возбудителем пневмонии в этих случаях служит пневмококк, поэтому препаратом выбора слу­жат макролиды или амоксициллин (0,5-1,0 г 3 раза в сутки). Среди первых следует выделить мидекамицин 0,4 г трижды в день, азитро-мицин назначаемый по 0,25 г/сутки в течение 3 дней, кларитроми-цин (Фромилид, «KRKA») 0,5 г 2 раза в сутки. При подозрении на хламидийную инфекцию эффективны препараты тетрациклииового ряда (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Если возбудителем служит

гемофильная палочка, то более эффективны респираторные фтор-хинолоны. Это такие препараты, как левофлоксацин 0,5 г в сутки, моксифлоксапин 0,4 г в сутки. При этом все препараты назначаются в пероральной форме.

При нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет или с сопутст­вующими заболеваниями лечение лучше начинать с пешщиллино-вых препаратов с добавлением ингибиторов лактамаз, так как к обычным пенициллинам современная флора в значительной степе­ни резистентна. Наиболее распространен амоксицщглнн/клавунат (0,625 г 3 раза в сутки). Применяются также цефалоспорины второ­го поколения (цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки) или уже упоминав­шиеся респираторные фторхинолоны (при наличии грамотрица-тельной флоры).

В любом случае, нетяжелая пневмония лечиться только одним антибактериальным препаратом, подключение второго антибиотика целесообразно лишь при наличии осложнений.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии проводится в тера­певтическом или пульмонологическом отделении, независимо от возраста больного. В этих случаях целесообразна комбинированная антибактериальная терапия. Больным назначают цефалоспорины II или III поколения парентерально. Это цефтриаксон в дозе 1-2 г в сутки, цефотаксим (1-2 г 2-3 раза в сутки). Вторая группа базисных препаратов это респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). Дополнительно назначают макролиды перорально или парентерально (эритромицин 0,5-1,0 г 4 раза в сутки; кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки; спира-мшгин 1,5 млн. ед. 3 раза в сутки).

Вопрос о замене антибиотика возникает при отсутствии клини­ческого эффекта в течение 2-3 суток, что свидетельствует о рези­стентной флоре, а также развитии побочных реакций, в том числе и аллергических.

Антибактериальная терапия должна проводиться длительное время, однако нет необходимости добиваться полного исчезновения всех симптомов, а особенно восстановления лабораторных показа­телей. Отменить антибиотик можно при нормализации температу­ры, уменьшения кашля и количества мокроты, а также исчезнове­нии объективных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани. Такие остаточные явления, как усиление легочного

Лекции по факультетской терапии. Часть I 81

рисунка, сохранение ускоренного СОЭ, не превышающего 30 мм/час, незначительный лейкоцитоз не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии. Средний срок длительности антибактериального лечения составляет 7-10 дней, хотя в ряде слу­чаев он может достигать двух недель.

Все другие лечебные мероприятия, которые до сих пор еще ино­гда применяются во врачебной практике, не имеют серьезной дока­зательной базы. Вместе с тем, следует отметить, что в ряде исследо­ваний было показано, что антибактериальная терапия может приво­дить к снижению витаминной обеспеченности организма. Поэтому пероральный прием витаминов реконвалесцентами может быть оп­равдан. Несмотря на отсутствие доказательной базы в ряде случаев, субъективное состояние пациентов улучшается при физиотерапев­тических пособиях. Отхаркивающие средства также существенно не влияют на прогноз заболевания и показаны лишь при трудноот-деляемой мокроте.

Профилактические мероприятия включают в себя отказ от ку-' рения, закаливание, правильное лечение острой респираторной ви­русной инфекции. Что касается применения пневмококковой и гриппозной вакцин, то их использование целесообразно у пожилых лиц (старше 65 лет) и больных с тяжелыми сопутствующими забо­левания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, а также сахарным диабетом.

82 Лекции по факультетской терапии. Часть I

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких — хроническое мед-пенно прогрессирующее заболевание воспалительного характера, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитикое или другого лечения) обструкцией брон­хиального дерева,

В настоящее время ХОБЛ считается самостоятельной нозологи­ческой формой и идентифицируется с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких. То, что ранее в отечественной ли­тературе называлось обструктивным бронхитом в сочетании с эм­физемой, в современной интерпретации называется ХОБЛ. Термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический бронхит», потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и струк­турные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание осо­бенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Заболевание имеет воспалительную природу, поражая в первую очередь меткие бронхи и приводя к деструкции паренхимы. Основ­ными клиническими признаками болезни являются кашель, выделе­ние мокроты, а также прогрессирующая одышка, которая со време­нем начинает превалировать над всеми остальными симптомами.

Именно хроническое воспаление бронхов, ведущее к прогресси­рующей бронхиальной обструкции (т.е. по сути дела хронический обструктивный бронхит— ХОБ) является главным патогенетиче­ским механизмом ХОБЛ. На сегодняшний день термины ХОБЛ и ХОБ считаются синонимами. Следует также сказать, что к форми­рованию стойкой (необратимой) бронхиальной обструкции, т.е. к ХОБЛ может приводить тяжелая бронхиальная астма (которая не является предметом данной лекции).

Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБЛ, проявляется ежегодным снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ^ на 50 мл и более.

Хронический обструктивный бронхит— заболевание, харак­теризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспале-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

нием бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Эмфизема легких— это анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных про­странств, расположенных дисталънее терминальных бронхиол, и сопровоэюдающйяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Исходя из этого положения, эмфизема определяется двумя при­знаками — повышенной воздушностью легких и деструкцией эла­стического остова легочной ткани.

Гипервоздушность без деструкции не считается заболеванием. К этим случаям относят инволютивную (старческую) эмфизему; ги­пертрофическую (викарная, или компенсаторная) эмфизема — уве­личение объема легкого после односторонней пневмонэктомии; острое вздутие легких — при аспирации инородного тела с острой неполной, обструкцией крупного бронха, утоплении, тяжелом при­ступе бронхиальной астмы, при резких физических перегрузках — эту форму эмфиземы также можно рассматривать как компенсатор­ную. Необратимый деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани является обязательным признаком эмфиземы лег­ких — поэтому иногда ее называют деструктивной эмфиземой.

Эмфизема легких разделяется на первичную и вторичную. По­следняя формируется вследствие хронического воспалительного про­цесса в бронхах.

Если вести речь об этиологии ХОБЛ, то на первом месте (в 80-90% случаев), несомненно, стоит вдыхание табачного дыма, причем не только при активном, но и при «пассивном» курении. Наиболее отрицательное влияние оказывает курение сигарет. Очень важно обратить внимание на возраст начала самостоятельного курения. Раннее начало курения (в детском возрасте) впоследствии может стать решающим фактором в более тяжелом течении болезни.

Существенную роль в возникновении ХОБ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что далеко не все курильщики становятся больными (лишь 15-20% длительно куря­щих заболевают ХОБЛ). В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией при ХОБЛ является дефицит

Лекции по факультетской терапии. Часть I

а.]-антитрипсина, однако вклад его в формирование всего контин­гента больных хроническим бронхитом значительно меньший, чем курения.

Среди факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышен­ным риском развития заболевания — шахтеры, строительные рабо­чие, рабочие металлургической промышленности, железнодорож­ники. При этом курение усиливает действие профессиональных факторов.

Роль других факторов — загрязнения окружающей среды, соци­ально-экономического состояния человека, недоношенности, брон­хиальной гиперреактивности и др. — весьма значительна, однако далеко не такая, как роль курения.

Следует особо остановиться на месте инфекционных агентов среди факторов риска ХОБЛ. Роль инфекции становится наиболее значимой при развитии обострения воспалительного процесса, в то время как ее место в качестве первичной причины ХОБЛ достаточ­но невелико. В настоящее время доказано, что при обострениях ХОБЛ наибольшее значение имеют 3 микроорганизма — Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Streptococcus pneumoniae (пневмококк), MoraxeUa calarrhalis. Около 1/3 причин рецидивов составляют вирусы. Необходимо отметить, что обостре­ние ХОБЛ далеко не всегда является синонимом внутрилегочной инфекции.

ХОБЛ называют болезнью второй половины жизни, она медлен­но развивается и прогрессирует, клинически манифестируя после 40 лет. Следует подчеркнуть, что начало болезни может приходить­ся на старший детский и юношеский возраст, но в течение 10-15 лет она протекает малосимптомно. Распространенность больше среди мужчин, однако, среди курящих мужчин и женщин эти разли­чия стираются.

В патогенезе хронической обструктивной болезни легких мож­но выделить два варианта его развития. Оно может идти по бронхи-тическому (с развитием хронического обструктивного бронхита и вторичной эмфиземы легких) и эмфизематозному (с формировани­ем первичной эмфиземы легких) путям.

Главное место отводится хроническому воспалению и развитию вторичной эмфиземы легких с формированием необратимой брон-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

хиальной обструкции, которые являются ключевыми элементами прогрессирования заболевания. В воспалительный процесс вовлека­ются все морфологические структуры бронхов разного калибра, ин-терстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Основная роль в патогенезе воспаления принадлежит нейтрофилам и оксида-тивному стрессу. Значительное влияние на эти процессы оказывают и различные микроорганизмы.

Курение ведет тс 10-кратному увеличению содержания нейтрофи-лов в дистальных отделах респираторной системы и к их задержке в капиллярах. В межклеточном пространстве нейтрофилы выделяют большой комплекс провоспалительных медиаторов, оказывающих мощное деструктивное влияние практически на все молекулярные компоненты тканей. Местный антипротеазный потенциал, опреде­ляемый плазменными факторами, быстро истощается, происходит разрушение структурных элементов альвеол и формирование эмфи­земы. В первую очередь разрушаются участки альвеолярных сте­нок,,прикрепляющиеся к терминальным бронхиолам, т.е. формиру­ется центриацинарная эмфизема.

Оксидативный стресс — выделение непомерно большого (пре­вышающего физиологические потребности) количества свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Наи­более изученным экзогенным источником оксидантов является ку­рение, а эндогенным— нейтрофилы и альвеолярные макрофаги. Основными оксидантами являются так называемые активные фор­мы кислорода— 0₂~ (супероксидный анион-радикал), О_э (озон), ОН" (гидроксильный радикал), Н₂0₂ (перекись водорода), ОС1" (ги-похлорид анион). Оксиданты оказывают прямое токсическое влия­ние на ключевые структуры легких, инактивируют ингибиторы про-теаз (в т.ч. оц-антитрипсин).

Процессы повреждения и репарации, идущие одновременно, со­ставляют суть хронического воспаления при ХОБ и определяют его морфологические и функциональные проявления.

Особое место в патогенезе воспаления отводится инфекции. Как уже говорилось, различные микроорганизмы наиболее ярко играют патогенную роль в основном в периоды г>ецидивов заболевания. С другой стороны, они вносят существенный вклад в воспалительный процесс. Действие их при этом многогранно, условно выделяют по­вреждающее, провоспалительное и иммуномодулирующее. Сосу-

Т

Лекции по факультетской терапии. Часть I

ществование микроорганизма и хозяина при ХОБ может быть в двух формах — колонизация и активная инфекция.

Образуется порочный круг— персистенция микроорганизмов ведет к повреждению факторов защиты, а нарушение защитных ме­ханизмов способствует колонизации микробов. Существенное ме­сто в инициации этих процессов придается вирусному поврежде­нию. Острая вирусная инфекция ведет в трехдневный срок к полной десквамации эпителия; регенерация начинается с пятого дня пораже­ния. В этот промежуток создаются благоприятные условия для им­плантации микроорганизмов.

Под воздействием определенных экзогенных факторов, в первую очередь снижающих резистентность организма (переохлаждение, вирусы и т. д.), происходит активизация микрофлоры в дыхатель­ных путях, что приводит к рецидивированию респираторной инфек­ции с нарастанием бронхиальной обструкции. Эти вспышки могут быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперин­фекции пневмотропными микроорганизмами, к которым эти паци­енты высоко чувствительны.

Воспаление, развивающееся по описанным выше механизмам, поражает вначале слизистую бронхов (эндобронхит), затем с тече­нием времени постепенно углубляется, захватывая все более глубо­кие слои бронхиальной стенки, и приводит в результате к панброн-хиту, а в дальнейшем и к перибронхиту (вовлечение интерстшщаль-ной ткани). Все это ведет к ремоделированию воздухоносных пу­тей, которое проявляется:

1. Увеличением подслизистого и адвентициального слоя (отек, от­ложение протеогликанов, коллагена).

2. Увеличение числа и размеров слизистых и бокаловидных клеток.

3. Увеличение бронхиальной микрососудистой сети.

4. Гипертрофия и гиперплазия мускулатуры воздухоносных путей.

5. Перибронхиальный фиброз.

Вследствие протеолиза и «оксидативного стресса» разрушаются стенки альвеол, прикрепляющихся к терминальным бронхиолам, и формируется вторичная (центриацинарная) эмфизема легких.