Гипертоническая болезнь 8 страница

Факторами, ответственными за обострение и/или персистирова-ние ее симптомов (триггерами) являются домашние и внешние ал­лергены, поллютанты помещений и внешние воздушные поллютан­ты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиля­ция, изменение погодных условий, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарства, чрезмерные эмоциональные нагрузки, курение (активное и пассивное), ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски, лекарства (аспирин и другие нестероидные противо­воспалительные средства). Триггеры вызывают обострение БА пу­тем стимуляции воспаления и/или провоцирования острого брон-хоспазма. У каждого индивидуума в каждое конкретное время триг­герами могут быть разные факторы.

Современная концепция патогенеза БА постулирует, что в его основе, вне зависимости от степени тяжести заболевания, лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, при­водящий к бронхоспазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхообструкции в ответ на воздействие различных триггеров. Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме является чрезвычайно сложным явлением по происхождению, регуляторным процессам и исходам. Механизм воспаления представляет собой каскад процессов с участием большого разнообразия клеток (акти­вированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и нейгрофилов, а также дендритных клеток и тромбоцитов), факто­ров и медиаторов, взаимодействие которых и формирует характер­ный для бронхиальной астмы воспалительный процесс и вызванное им ремоделирование бронхов.

В большинстве случаев, особенно у детей и молодых людей, раз­витие БА связано с lgE-опосредованными (атоническими) механиз­мами. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов ок­ружающей среды. Вследствие этого тучные клетки сенсибилизиру­ются, и при их достаточной активации начинается воспалительный ответ. Ключевыми эффекторными клетками воспалительной реак­ции являются также эозинофилы. Помимо тучных клеток и эозино-филов в воспалении также участвуют макрофаги, лимфоциты, а при тяжелых формах — и неитрофилы. Все они вырабатывают широкий спектр преформированных или вновь генерированных медиаторов воспаления, которые действуют в дыхательных путях прямо и кос­венно через нсйрогенные механизмы.

Так, из тучных клеток высвобождаются гистамин, серотонин, гистамин, простагландины и лейкотриены, они являются важным источником нейтральных протеаз, прежде всего триптазы, обладаю­щей широким спектром действия на субстраты протеинов.

Эозинофилы обладают широким спектром биологической актив­ности, включая способность высвобождать токсические грануло-протеины, активные радикалы кислорода, эйкозаниды (сульфидо-пептидные лейкотриены), тромбЪцит-активирующш! фактор, мно­гочисленные факторы роста. Активация эозинофилов с последую­щей продукцией и высвобождением медиаторов может быть вызва­на как иммунными, так и неиммунными механизмами. В результате вызывается сокращение гладкой мускулатуры бронхов человека, увеличивается проницаемость капилляров и развивается гиперреак­тивность дыхательных путей. При этом выявляется прямая связь между активацией эозинофилов, тяжестью течения БА и гиперреак­тивностью дыхательных путей.

Тканевые макрофаги играют важную роль, как вспомогательные клетки, при хроническом воспалении. Они способны синтезировать медиаторы (активатор плазминогена, металлопротеиназы) которые повреждают экстрацеллюлярный матрикс. Макрофаги секретируют факторы роста, такие^ как фактор роста тромбоцитов, основной фак­тор роста фибробластов, что имеет значение для процессов ремоде-лирования дыхательных путей.

Неитрофилы мигрируют в дыхательные пути в процессе поздней фазы воспаления и обнаруживаются в больших количествах у пациентов, перенесших тяжелое обострение бронхиальной астмы, или при аутопсии. Их роль в патогенезе бронхиальной астмы рассмат­ривается в связи с тяжелой или фатальной астмой. Они высвобож­дают широкий спектр ферментов, включая протеазы (например, эластазу), разновидности активного кислорода, цитокины и хемоки-ны, такие как ШР-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа. Количество нейтрофилов в дыхательных путях больных с хроническими и тяжелыми форма­ми бронхиальной астмы возрастает во время обострений респира­торной вирусной инфекции или после воздействия аэрополлютан-тов, но их роль в патофизиологических изменениях при тяжелой форме астмы требует уточнения.

Т-лимфоциты, которые высвобождают многофункциональные цитокины, считаются основными клетками, управляющими воспа­лительной реакцией. Т-хелперы 2 типа обеспечивают выработку В-лимфоцитами IgE, а цитокины, секретируемые ими, способствуют миграции.и накоплению эозинофилов в очаге воспаления, т.е. в бронхах.

Кроме названных клеток ряд цитокинов и факторов роста, имею­щих отношение к хронизации воспаления в дыхательных путях, продуцируются нормальными резидентными клетками бронхиаль­ного дерева (фибробластами, миофибробластами, эпителиальными клетками и клетками гладкой мускулатуры).

Наряду с клеточными факторами важную роль играют гумораль­ные медиаторы воспаления.

Такие медиаторы, как гистамин, простагландины, лейкотриены и кинины вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, по­вышают проницаемость микрососудов, увеличивают секрецию сли­зи в бронхах и привлекают в бронхи другие воспалительные клетки.

Липидные медиаторы, к которым относятся цистениловые лей­котриены, лейкотриены С4, D4, Е4, являются мощными бронхокон-стрикторами и могут играть важную роль в патогенезе астмы.

Простагландины обладают сильным эффектом на функцию ды­хательных путей и отмечено повышение их уровня в бронхах боль­ных бронхиальной астмой, угнетение их синтеза ингибиторами, та­кими как аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства способствует обострению бронхиальной астмы у некото­рых больных. Пациенты с «аспириновой» бронхиальной астмой бо­лее характерны для определенных этнических групп, проживающих в Восточной Европе и Японии. Считается, что это связано с повы­шенной экспрессией синтазы лейкотриена С4, возможно, вследст­вие генетического полиморфизма и увеличением образования цис-тениловых лейкотриенов. Установлено, что простагландин D2, об­ладающий бронхоконстрикторным эффектом, преимущественно продуцируется тучными клетками. Было показано, что он активиру­ет новый хемоаттрактантный рецептор, который экспрессируется Th2 клетками, эозинофилами и базофилами и осуществляет хемо­таксис этих клеток, что может объяснить связь между активацией тучных клеток и развитием аллергического воспаления.

Фактор активации тромбоцитов считается провосиалительным медиатором, который способствует привлечению эозинофилов в бронхи, вызывает и активирует гиперреактивность бронхов.

В то время как воспалительные медиаторы играют важную роль в формировании острого и подострого воспалительного ответа, в поддержании хронического воспаления доминирующую роль игра­ют цитокины.

К числу особенно значимых при бронхиальной астме цитокинов относятся лимфокины, продуцируемые Т-лимфоцитами: ИЛ—3, ко­торый необходим для выживания тучных клеток в тканях, ИЛ-4, который стимулирует продукцию IgE В-лимфоцитами, ИЛ-13, дей­ствующий подобно ИЛ-4, который очень важен для дифференци-ровки и выживания эозинофилов, а также привлечения их в очаг воспаления. ИЛ-2 играет ведущую роль в инициации развития ато-пии, ИЛ-13 важен для поддержания хронического воспалительного процесса. Другой цитокин Т-лимфоцитов ИЛ-9 может играть важ­ную роль в повышении чувствительности к цитокинам ИЛ-4 и ИЛ— 5.

В привлечении воспалительных клеток в очаг воспаления основ­ную роль играют хемокины. У больных бронхиальной астмой обна­ружено свыше 50 хемокинов, которые оказывают своё действие че­рез более чем 20 поверхностных рецепторов.

Как и при других воспалительных заболеваниях, при бронхиаль­ной астме имеет место повышенная продукция активных форм ки­слорода (оксидативный стресс) клетками воспаления (макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами). Оксидативный стресс способствует активации воспаления, увеличению тяжести течения бронхиальной астмы, снижению ответа на лечение глюкокортикоидами, особенно при обострении заболевания.

Сильными медиаторами являются эндотелины, оказывающие ва-зоконстрикторное и бронхоконстрикторное действие. Эндотелины стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток дыхатель­ных путей и могут играть, поэтому, определенную роль в хрониче­ском воспалении при бронхиальной астме.

Оксид азота продуцируется в дыхательных путях NO-синтазами многих клеток, хотя клеточный источник NO в легких не известен. Установлено, что уровень 1ЯО в выдыхаемом воздухе больных бронхиальной астмой выше, чем в выдыхаемом воздухе у здоровых лиц, что, по-видимому, отражает патогенетическую роль этого газа при бронхиальной астме.

Таким образом, в формировании хронического воспалительного процесса в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой, участвуют различные клетки, выделяющие большое количество биологически активных веществ, вызывающих развитие и перси-стенцию воспаления

Все эти мощные медиаторы сокращают гладкую мускулатуру дыхательных путей, увеличивают микроваскулярное пропотевание, активируют различные нейроны и стимулируют клетки, вырабаты­вающие слизь.

В целом надо сказать, что освобождение медиаторов и регулиро­вание воспалительного процесса при астме является сложным, из­быточным и самовоспроизводящимся процессом.

Воспаление в бронхиальном дереве ведет к двум основным про­явлениям нарушенной функции легких — гиперреактивности дыха­тельных путей и острой бронхиальной обструкции, максимально выраженной в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

Гиперреактивность дыхательных путей — это повышение брон-хоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндо­генных стимулов, при котором бронхи сокращаются слишком легко и слишком мощно в ответ на многие провоцирующие факторы, яв­ляющиеся обычными для повседневной жизни.

Бронхиальная обструкция может быть обусловлена четырьмя ме­ханизмами.

Острая бронхоконстрикция (бропхоспазм). Механизм острой бронхоконстрикции различается в зависимости от раздражителей.

Аллерхениндуцированная острая бронхоконстрикция возникает из-за опосредованного IgE высвобождения медиаторов из тучных кле­ток, включая гистамин, простагландины и леикотриены, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов. Эта реакция, ино­гда рассматриваемая как ранняя астматическая реакция, составляет основу бронхоконстрикции при контакте с аэроаллергенами. Брон­хиальная астма, вызванная приемом нестероидных противовоспали­тельных препаратов, также связывается с высвобождением медиа­торов (особенно леикотриенов), хотя точный механизм этого до сих пор не объяснен.

Острая бронхоконстрикция может также возникать из-за того, что дыхательные пути демонстрируют гиперреактивность на широ­кий спектр стимулирующих факторов. Многие из них могут вызы­вать острый бронхоспазм, например вдыхание аллергенов, физиче­ская нагрузка, холодный воздух, пары, химикаты, сильные эмоцио­нальные нагрузки, такие как плач или смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздей­ствия высвобождения медиаторов из воспалительных клеток, а так­же возбуждения локальных и центральных рефлексов.

Снижение fS-адренергического тонуса вследствие ошибочного использования р -блокаторов также может порождать острую тяже­лую бронхоконстрикцию в результате не встречающего сопротив­ления действия освободившихся бронхоконстрикторных медиато­ров (особенно ацетилхолина).

Отек стенки бронхов также участвует в формировании бронхи­альной обструкции. Этот компонент является сходным с сужением просвета дыхательных путей, которое обычно возникает в течение 6-24 ч после поступления аллергена в дыхательные пути и рассмат­ривается как поздняя астматическая реакция. Увеличение микровас-кулярной проницаемости и пропотевания жидкости приводит к утолщению слизистой и отеку бронхов вне гладкой мускулатуры. Помимо отека этот механизм вызывает утрату эластической тяги бронхов.

Хроническая обтурация слизью в результате ее гиперсекреция характерна для пациентов с бронхиальной астмой. В биоптатах бронхов больных постоянно обнаруживают гиперплазию бокало­видных клеток и клеток подслизистых желез. Распространенная обструкция дыхательных путей слизистыми пробками встречается практически во всех случаях летальных исходов.

У больных не просто увеличивается объем секреции в бронхах; вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластично­сти и реологическим свойствам. В анализе мокроты больных эти из­менения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Курпгма-на). Усиленная слизистая секреция, экссудат белков сыворотки и детрит совместно формируют плотные пробки, которые при тяже­лой астме закупоривают периферические дыхательные пути. Их удаление представляет сложную лечебную задачу.

Ремоделирование стенки бронхов проявляется гипертрофией гладкой мускулатуры, образованием новых сосудов, усиленным об­разованием бокаловидных эпителиальных клеток и отложением ин-терстициального коллагена под эпителием (утолщение базальной мембраны— признак, очень характерный для астмы). При этом реснитчатый эпителий слущивается до слоя базальных клеток.

Эти изменения особенно характерны для тяжелого хронического течения заболевания. Центральными механизмами в процессе ремо-делирования дыхательных путей являются повреждение эпителия, замедленное его восстановление, повышенная выработка профиб-розных факторов роста, пролиферация и дифференциация фиброб-ластов в миофибробласты. Все структурные изменения, происходя­щие в дыхательных путях, приводят к увеличению толщины брон­хиальной стенки.

Утолщение стенки бронхов развивается как в хрящевых (круп­ных) бронхах, так и в мембранозных (мелких) бронхах. Вместе с другими изменениями эластичных свойств дыхательных путей и ут­раты взаимозависимости между дыхательными путями и окружаю­щей паренхимой утолщение стенки дыхательных путей может объ­яснить возникновение персистирующего и не полностью обратимо­го сужения дыхательных путей. Утрата гибкости гладкой мускула­туры также способствует развитию необратимой бронхиальной об­струкции. Нельзя не сказать о развитии эмфиземы легких, которая вносит значительный вклад в формирование этого вида обструкции. При развитии необратимой обструкции астма фактически перехо­дит в хроническую обструктивную болезнь легких.

Таким образом, одновременно существует как острое, так и хро­ническое воспаление, которые неравномерно распределены по бронхиальному дереву, включая самые мелкие бронхи (менее 2 мм в диаметре) и паренхиму. При этом наблюдаются гипервоздушность легких, крупные и мелкие бронхи заполнены пробками, состоящи­ми из смеси слизи, сывороточного протеина, воспалительных кле­ток и детрита. Во всех участках легких возрастает сопротивление дыхательных путей. Суженные периферические бронхи закрывают большую часть легких, приводя к значительному увеличению оста­точного объема.

Кроме того, гиперинфляции легких способствует желание сде­лать глубокий вдох как адаптивная компенсаторная реакция, умень­шающая обструкцию дыхательных путей за счет растяжения внут-рилегочных дыхательных путей. Эти изменения значительно усили­вают работу дыхания: работа по преодолению сопротивления дыха­тельных путей возрастает вследствие их сужения, а работа по со­противлению эластичности возрастает из-за увеличения сопротив­ления легких и грудной клетки вследствие увеличения объема лег­ких.

Гиперинфляция перемещает диафрагму и межреберные мышцы в невыгодное для совершения механической работы положение. Увеличение работы мышц и снижение их эффективности приводит к утомлению дыхательной мускулатуры и развитию дыхательной недостаточности.

Различная выраженность воспаления объясняет различную сте­пень тяжести заболевания. Необходимо отметить, что даже при от­сутствии симптомов и очевидного ограничения воздушного потока бронхиальная астма продолжает существовать в форме легкого вос­паления дыхательных путей и их гиперреактивности.

Типичной клинической особенностью у подавляющего большин­ства пациентов является ночное ухудшение состояния. Патогенез ночных приступов связывают с накоплением в эти часы эозинофи-лов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани.

Много неясного в патогенезе так называемой эндогенной или не­аллергической астмы. При ней отсутствуют проявления других ато­нических заболеваний, а также указания на наследственную пред­расположенность к атопии, постановка кожных тестов с аллергена­ми дает отрицательные результаты. Концентрация общего IgE в сы­воротке не превышает нормальных значений, специфические IgE-антитела к наиболее распространенным аллергенам отсутствуют.

Эта форма заболевания часто сочетается с полипозным риноси-нуситом и непереносимостью аспирина. Началу заболевания, чаще встречающегося среди женщин, предшествуют респираторные ви­русные инфекции. Больные эндогенной БА обычно старше пациен­тов, страдающих атопической формой БА, а клиническое течение заболевания часто намного более тяжелое. До трети всех случаев заболевания могут быть расценены как БА неаллергического харак­тера.

Со времени первого описания эндогенной астмы ведется дискус­сия о связи этого вида заболевания с атонией. Одни исследователи предполагают, что в ее основе лежат аутоиммунные или аутоаллер-гические механизмы, триггерами которых являются инфекции. Дру­гие считают, что эти больные сенсибилизированы к невыявленным пока аллергенам.

Несмотря на то, что эндогенная астма имеет разный с атонией клинический профиль, четкие иммунопатологические различия до настоящего времени не выявлены. В биоптатах бронхов больных выявляют такой же профиль вырабатываемых Т-лимфоцитами ци-токинов и клеток воспаления, как и при атопической астме. Среди небольшой части пациентов с больных эндогенной БА заболевание может носить профессиональный характер, когда сенсибилизация к химическим реактивам вызывается специфическими IgE-антитела-ми к неустановленному аллергену либо вообще не IgE-опосредован-ными механизмами.

Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газооб­мена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии в некоторой степени коррелирует с тяжестью обструк­ции дыхательных путей, которая неоднородна по всему объему лег­ких. Любое усиление обструкции дыхательных путей или мышеч­ной слабости или любое снижение интенсивности дыхания (как от введения наркотического или седативного препарата) может затем вызывать дальнейшее снижение альвеолярной вентиляции. Даль­нейшее повышение артериального рС0₂ ингибирует работу мышц и дыхательный цикл, усугубляя дыхательную недостаточность вплоть до летального исхода. Артериальная гиперкапния указывает на тя­желый приступ, который требует интенсивного лечения.

Ночное ухудшение состояния является типичной клинической особенностью у подавляющего большинства пациентов. Были получены подтверждения накопления в эти часы эозинофилов и макро­фагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани. Особый интерес представляют данные последних исследований, выявившие опреде­ленную роль адвентициального воспаления в периферических брон­хах при развитии чрезмерного сужения просвета дыхательных пу­тей. Взаимозависимость между дыхательными путями и паренхи­мой может быть исключительно важной в патогенезе ночной астмы.

Патоморфологаческая картина при бронхиальной астме ха­рактеризуется наличием эмфиземы, обтурации бронхов слизисто-гнойными пробками, диффузным бронхоспазмом. При гистологиче­ском исследовании обнаруживают увеличение числа бокаловидных клеток с замещением мерцательного эпителия, утолщение базаль-ной мембраны, увеличение количества слизистых желез. Стенка бронхов инфильтрирована эозинофилами.

Классификация бронхиальной астмы может быть проведена на основе этиологии, тяжести и особенностей проявления бронхиаль­ной обструкции.

Было предпринято много попыток классифицировать это заболе­вание по этиологии, особенно в отношении сенсибилизирующих ве­ществ окружающей среды. Такая классификация, однако, не может быть полной из-за наличия пациентов, у которых не выявлены при­чинные факторы окружающей среды. Тем не менее, усилия, направ­ленные на идентификацию специфических причинных факторов ок­ружающей среды, должны быть частью начальной клинической оценки, потому что это предоставляет возможность проводить эли-минационные мероприятия при лечении.

Единственной этиопатогенетической классификацией астмы, ко­торая может быть рекомендована для использования, является руб-рификация МКБ-10, согласно которой астма разделяется на сле­дующие формы: J45 — Астма:

J45.0 — Астма с преобладанием аллергического компонента.

J45.1 — Неаллергическая астма.

J45.8 — Смешанная астма.

J45.9 — Астма неуточненная. J46 — Астматический статус (status asthmaticus).

Классификация по тяжести заболевания основывается на оценке симптомов, количества р₂-агонистов, применяемых для лечения, функции легких. Установлено, что оценка бронхиальной астмы, ос­нованная на клинических (симптоматических) показателях тяжести заболевания на протяжении последнего года, соответствует патоло­гическим признакам воспаления дыхательных путей. Как уровень бронхиальной обструкции, так и его вариабельность позволяет под­разделить бронхиальную астму на четыре ступени:

1. Интермиттирующая астма.

2. Легкая персистирующая астма.

3. Персистирующую астма средней тяжести.

4. Тяжелая персистирующая астма.

Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной из четырех ступеней на основе отме­ченных клинических признаков.

Ступень 1: интермиттирующая БА. Симптомы реже 1 раза в не­делю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в ме­сяц, ОФВ! или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ-, < 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА. Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физиче­скую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, = 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести. Ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных р₂-агонистов короткого действия, ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, > 30%.

Ступень 4: тялселая персистирующая БА. Ежедневные симпто­мы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение фи­зической активности, ОФВ! или ПСВ < 60% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести за­болевания должна основываться на имеющихся клинических при­знаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарст­венных препаратов. Например, пациенты с сохраняющимися (не­смотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей астмы должны рассматриваться как имеющие персистирующую бронхиальную астму сред­ней тяжести. Аналогично у больного с сохраняющимися (несмотря на проводимое адекватное лечение) симптомами персистирующей астмы средней тяжести должна быть установлена тяжелая перси-стирующая астма. Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность устано­вить тяжесть заболевания для пациента и назначить соответствую­щее лечение.

После того, как контроль над заболеванием установлен и под­держивается в течение определенного времени, следует провести попытку уменьшения объема терапии. Если контроль поддержива­ется, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется, прежде всего, наличием типичного приступа удушья. Характерно развитие приступов в ночное время или в ранние утренние часы, а также после воздействия триггерных факторов. Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая факторы, вызываю­щие только обструкцию («провокаторы»), такие как холодный воз­дух, туман или физическая нагрузка, и факторы, способствующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие как воздейст­вие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или респираторной вирусной инфекции. Фи­зическая нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холодным, су­хим воздухом вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсуши­вая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспа­ления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гиста-мин или цистеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокраще­ние гладкой мускулатуры. Эти «провокаторы» обладают только кратковременным действием.

Обострения астмы могут развиваться на протяжении нескольких дней. Большинство из них связаны с респираторной вирусной ин­фекцией, особенно с «простудными» вирусами (риновирус).

У сенсибилизированных больных обострения могут провоциро­ваться воздействием аллергенов. В то же время нередко не удается установить непосредственную причину обострения заболевания.

В развитии приступа различают три периода: период предвест­ников, период разгара и период обратного развития. Первый период характерен для аллергической астмы и наступает за несколько ми­нут, часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реак­циями со стороны слизистой оболочки носа (проявляющимися обильным отделением жидкого, водянистого, чиханьем, иногда ощущением сухости в носовой полости), приступообразным каш­лем, затруднением отхождения мокроты, одышкой.

В период разгара приступа удушье чаще имеет экспираторный характер, хотя нередко больные испытывают затруднение, как вы­доха, так и вдоха. У пациентов возникает ощущение сжатия, сдав-ления в грудной клетке, которое не дает больному свободно ды­шать. За несколько минут приступ удушья может достигнуть очень большой силы. Вдох делается коротким, обычно довольно сильным и глубоким. Выдох обычно медленный, судорожный, втрое-вчетве­ро длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными свистящими ■ хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время приступа затруднены и выдох, и вдох. Отмечает­ся надсадный, непродуктивный кашель. Пытаясь облегчить дыха­ние, больной принимает вынужденное положение — сидит, накло­нившись вперед, опираясь руками на спинку стула, о край кровати или колени (таким образом, в дыхание включается вспомогательная мускулатура). Лицо одутловатое, цнанотичное, покрыто холодным потом, с выражением страха и беспокойства. Грудная клетка в по­ложении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы пле­чевого пояса, спины и брюшной стенки. На выдохе заметно набуха­ние шейных вен. Пациенту трудно отвечать на вопросы. Дыхание замедлено, до 10-14 в минуту, но может быть, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опу­щены, подвижность легочного края резко уменьшена. При аускуль-тации легких выявляется главный объективный признак присту­па — сухие свистящие хрипы различных оттенков во время вдоха и особенно во время выдоха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается учащение сердечных сокращений, уменьшение границ относительной и осо­бенно абсолютной сердечной тупости, тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией, повышение артериаль­ного давления. При длительных, тяжелых приступах удушья, резистентных к терапии, могут появляться признаки правожелудочко-вой сердечной недостаточности в виде увеличения печени. Следует отметить, что выраженность клинической картины приступа брон­хиальной астмы весьма вариабельна — от легких, кратковременных эпизодов затруднения дыхания, проходящих самостоятельно, без лечения, до очень тяжелых, длительных (до нескольких дней) при­ступов, переходящих в так называемый астматический статус.

В периоде обратного развития, как правило, под влиянием тера­пии, отмечается облегчение дыхания, отхождение стекловидной мокроты, исчезновение хрипов в легких и купирование других сим­птомов.

Вне приступа удушья у больных может не отмечаться каких-ли­бо симптомов. При тяжелом течении с формированием стойкой, не­обратимой бронхиальной обструкции развивается клиническая кар­тина хронической обструктивной болезни легких.

Тяжелый приступ может перейти в астматический статус (аст­матическое состояние), для которого характерно формирование стойкого бронхообструктивного синдрома, обусловленного скопле­нием и задержкой в бронхах большого количества очень вязкой мокроты на фоне выраженного бронхоспазма и диффузного отека слизистой оболочки. О переходе приступа астмы в астматический статус можно говорить при отсутствии эффекта от проводимой те­рапии на протяжении 6 часов. Клинические проявления во многом определяются нарастанием гипоксемии и гиперкапнии.

В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

В / стадии (компенсации) больные находятся в сознании и пси­хически адекватны. Выявляются клинические признаки тяжелого приступа БА, лечение не дает эффекта или он очень незначитель­ный.

Во Л стадии (декомпенсации) у больных при сохраненном соз­нании отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое может сменяться периодами апа­тии. Главным симптомом этой стадии является появление зон «не­мого легкого» — при аускультации над некоторыми участками лег­ких не прослушивается дыхание. Этот признак указывает на нарас­тание бронхиальной обструкции.