Студопедия — Гипертоническая болезнь 12 страница
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Гипертоническая болезнь 12 страница






Среди суставов стопы чаще вовлекаются 5-й, 4-й и 3-й плюсне-фаланговые. Боль и припухлость здесь— часто первые признаки ревматоидного артрита. Пальцы вследствие отечности оказываются раздвинутыми. Проксимальные межфаланговые суставы стоп пора­жаются часто, при этом развивается отек всего пальца, он приобре­тает сосискообразный вид, но, в отличие от псориатического артри­та, нет фиолетово-розовой окраски.

Позднее развиваются деформации, характерные для РА:

1. Ульнарная девиация пальцев кистей возникает вследствие разру­шения головок пястных костей и подвывихов в пястно-фаланго-вых суставах; деформация, тем не менее, не патогномонична для РА.

2. Деформация в виде «шеи лебедя» обусловлена переразгибанием проксимального межфалангового сустава и сгибательной контрак­турой дистального межфалангового сустава. Деформация резко за­трудняет функцию кисти, так как больной не может сжать пальцы в кулак.

3. Деформация типа «пуговичной петли» формируется вследствие протрузии проксимального межфалангового сустава через сухо­жильное растяжение разгибателя, приводящей к образованию

Лекции по факультетской терапии. Часть I 159


сгибательной контрактуры этого сустава с переразгибанием дис-тального межфалангового сустава.

4. Сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и локте­вых суставов, а также мелких суставов кистей и стоп.

5. Подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи.

6. Валыусная или, реже, варусная деформация коленных суставов. Таким образом, деформации суставов обусловлены множеством

причин: слабостью поддерживающих структур, растяжением и по­вреждениям связок, сухожилий и капсулы сустава, разрушением хряща, нарушением характера приложения мышечного усилия, рас­пределения нагрузки на сустав.

Рентгенологические изменения при РА развиваются в течение нескольких месяцев. На ранних стадиях появляется периартикуляр-ный остеопороз, усиливающийся со временем. Позднее возникают эрозии (узуры) костной ткани в основном по краям мелких суста­вов. Затем отмечается сужение суставной щели, подвывихи, дефор­мации и анкилозирование.

Как правило, РА сопровождается множеством клинических про­явлений, которые возникают при этом заболевании достаточно час­то.

Синдром Рейно обычно протекает с поражением сосудов кистей. Он может быть первым признаком болезни. Лихорадка и потеря массы тела особенно характерны для активной фазы болезни, при этом чаще лихорадка носит субфебрильный характер, сопровожда­ется вялостью, общим недомоганием. Атрофии мышц наиболее вы­ражены вокруг пораженных суставов. Причиной дистрофии и атро­фии мыши является воспаление ткани вследствие отложения ЦИК. а также нарушение подвижности мышц из-за обездвиженности сус­тавов (дистрофия «от бездействия»). При биопсии выявляется нек­роз белых мышечных волокон, атрофия. Увеличение лимфатиче­ских узлов — признак, весьма характерный для РА. Чаще увеличи­ваются лимфоузлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. По мере прогрессирования болезни развивается атрофия кожных покровов, они выглядят прозрачными, блестящими. Наиболее от­четливы эти изменения в области пальцев и голеней. Нередко раз­вивается эритема ладоней.


16»


Лекции по факультетской терапии. Часть I


Ревматоидные узлы встречаются у 25-30% больных и служат патогномоничным- клиническим признаком этого заболевания. Представляют собой безболезненные образования диаметром от 2-3 мм до 2—3 см и локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению — на разгибательной поверхности локте­вой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие или седа­лищные бугры; реже появляются в области мелких суставов кистей и стоп. Могут изъязвляться. Исследование этого феномена показа­ло, что штоморфологически ревматоидный узел возникает вследст­вие очагового васкулита; в центре узла находится фибриноидный некроз, с коллагеновыми и неколлагеновыми волокнами, клеточ­ным детритом; вокруг— макрофаги, экспрессирующие HLA-DR, снаружи формируется грануляционная ткань. Обычно узлы распо­лагаются подкожно, но могут находиться внутрикожно или в сухо­жилиях, прикрепляться к надкостнице. Узлы могут образовываться и во внутренних органах. Появление их — признак активности бо­лезни, в период ремиссии они могут бесследно исчезать.

Воспаление в синовиальной выстилке сухожильных влагалищ и синовиальных сумках проявляется экссудативными изменениями. Чаще отмечается поражение влагалищ сухожилий сгибателей и раз­гибателей пальцев кистей, характеризующееся болезненностью и припухлостью в области кисти. Пальпаторно выявляется крепита­ция при движениях. Возникновение в этих структурах ревматоид­ных узлов или травматизация может сопровождаться разрывом су­хожилий.

Васкулит наблюдается у больных, серопозитивных по РФ, и обычно сочетается с наличием ревматоидных узлов. Васкулит более характерен для пациентов белой расы. Поражается главным обра­зом микроциркуляторное русло, возможно также вовлечение в про­цесс артерий среднего калибра и аорты за счет поражения vasa vasoram.

Наличие васкулита вследствие повышения сосудистого сопро­тивления и увеличения активности ренина плазмы предрасполагает к развитию АГ.

Периферическая нейропатия также характерна для серопозитив-ного РА. Выделяют 3 вида нейропатии: 1. множественный мононев­рит вследствие окклюзии vasa nervorum с поражением отдельных нервных стволов с соответствующими двигательными и чувстви-


Лекции по факультетской терапии. Часть I



тельными нарушениями; 2. симметричная периферическая нейропа-тия может быть чувствительной или чувствительно-двигательной. Последний тип более тяжел и имеет плохой прогноз, так как сопро­вождается выраженным генерализованным вас ку литом; 3. компрес­сионные нейропатии, к которым относят ущемление срединного нерва в области запястья, локтевого в области локтевого сустава и

ДР-

Поражение плевры в виде одностороннего экссудативного плев­рита с небольшим количеством выпота либо в виде сухого развива­ется у небольшого числа больных, чаще у мужчин. Иногда наблю­дается сочетание РА с интерстициальным пневмонитом (фибрози-рующим апьвеолитом); основные симптомы которого сухой ка­шель, медленно прогрессирующая одышка, влажные или крепити-рующие хрипы в легких, притупление перкуторного тона. На рент­генограмме отмечается усиление интерстициального легочного ри­сунка, пневмофиброз. Постепенно формируется картина «пчелиных сотов»— сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных отделах легких. В паренхи­ме легких могут появляться ревматоидные узлы, которые диагно­стируются лишь после исключения других заболеваний, дающих аналогичную картину диссеминированных изменений в легких (ту­беркулез, карцинома, др.). Нередко развивается субклинический ба-зальный пневмосклероз.

Поражение сердца чаще проявляется морфологически: прибли­зительно у 40% на аутопсии имеются признаки перикардита. Воз­можно поражение эндокарда с развитием клапанной недостаточно­сти. Клиническая симптоматика поражения сердца весьма скудна.

Независимо от тяжести РА у больных постоянно развивается бо­лее или менее выраженная анемия. Наиболее часто это анемия «хронического воспалительного заболевания», связанная с усилен­ным синтезом белка гепсидина, который способствует поступлению железа в макрофаги. Увеличение синтеза этого протеина как остро­фазовая реакция наблюдается в ответ на хроническое воспаление. Локализованное железо в макрофаге становится недоступным для гемопоэза, результатом чего является нормо- или гшюхромная ане­мия. Возможен истинный дефицит железа вследствие скрытых же­лудочно-кишечных кровотечений из-за длительного приема несте­роидных противовоспалительных препаратов.



Лекции по факультетской терапии. Часть I


Лабораторные изменения при РА закономерны и проявляются, прежде всего, ускорением СОЭ и увеличением титра С-реактивно-го протеина, отражающих степень активности болезни; тромбоци-тоз.

Тем не менее, эти показатели неспецифичны, а нормальная СОЭ не всегда соответствует отсутствию активности РА. Помимо этого, в анализе крови закономерно выявляется гипо- или нормохромная анемия.

Ключевым в диагностике РА является определение ревматоид­ных факторов в сыворотке крови и синовиальной жидкости — IgM, IgG, IgA, хотя этот тест неспецифичен для РА и может обнаружи­ваться в сыворотке крови у 5% здоровых людей, (после 60 лет — у 20-25%), а также появляться при различных хронических болезнях, особенно — при инфекционном эндокардите и гепатите.

Наличие ревматоидного фактора не является основанием для ди­агноза ревматоидного артрита, но при характерной клинической картины РФ подтверждает диагноз. Прогностическое значение име­ет выявление его титра.

В 20% случаев определяются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки, что, наряду с высокими титрами РФ, является при­знаком худшего прогноза и высокой вероятности системных прояв­лений.

Для синовиальной жидкости у больных РА характерно:

1. Воспалительный характер.

2. Лейкоциты — 5-50 х 109/л.

3. Нейтрофилез выше 80%.

4. Увеличение концентрации белка.

5. Снижение концентрации глюкозы (40-60% от плазменной).

6. Спонтанное образование сгустка в пробирке вследствие большо­го количества фибриногена.

Течение РА волнообразное и непредсказуемое; особенно быстро прогрессирует в течение первого года и последующих пяти лет; да­лее медленнее. У 50% больных в течение первого года обнаружива­ют костные эрозии (в стопах чаще, чем кистях). Ремиссии чаще в течение первого года после дебюта болезни.

Диагностика болезни в развернутой стадии базируется на соче­тании хронического симметричного полиартрита, рентгенологиче­ских суставных эрозивных проявлений и наличия РФ в сыворотке


Лекции по факультетской терапии. Часть I



крови или синовиальном воспалительном инфильтрате. Для поста­новки диагноза используют критерии Американской ревматологи­ческой ассоциации, пересмотренные в 1987 г.

1. Утренняя скованность продолжительностью минимум 1 час.

2. Артрит трех или более суставных групп (имеется в виду припух­лость мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, устанавливаемых врачом). К анализируемым суставам относят следующие: проксимальные межфаланговые суставы кистей, пя-стно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, и готасне-фаланговые.

3. Артрит кистей: артрит 3-х или более суставов (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных).

4. Симметричный артрит (одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела).

5. Ревматоидные узелки (подкожные узлы над костными выступа­ми на разгибательных сторонах или вблизи суставов).

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

7. Рентгенологические: околосуставной остеопороз и/или эрозии в пораженных суставах.

Для диагноза должны быть минимум четыре из этих семи крите­риев; критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Приведенные критерии РА позволяют с уверенностью поставить диагноз в тех случаях, когда имеются все признаки РА, то есть спустя, как правило, несколько лет от дебюта болезни. В период де­бюта болезни диагностика очень сложна и указанные критерии не подходят для диагностики РА. Однако именно первые годы являют­ся решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса, так как наиболее высокая скорость нарастания рентгено­логических изменений в суставах наблюдается в течение первых двух лет болезни. Вместе с тем установлено, что в самый ранний пе­риод болезни, когда процесс находится в первичной экссудативной стадии, обратимость заболевания существенно выше ввиду еще от­сутствия паннуса — морфологической основы суставной деструкции. В связи с этим, одной из актуальных проблем современной ревмато­логии является диагностика и лечение раннего РА.

Ранний РАусловно выделенная клинико-патогенетическая стадия болезни, характеризующаяся антигенспецифической акти­вацией CD4+ Т-лимфоцитов, гиперпродукцией «провоспалитель-



Лекции по факультетской терапии. Часть I


ных» цитокинов, пролиферацией сосудистой стенки капилляров с последующей пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина на синовиальной оболочке и наличием активного синовита не более 1 года.

P. Emery et al. (2001) выделили признаки, позволяющие заподоз­рить ранний ревматоидный артрит:

1. Артрит трех и более суставов.

2. Симметричный характер артрита.

3. Поражение пястнофаланговых/плюснефаланговых суставов — положительный тест «сжатия» кистей.

4. Утренняя скованность более 30 минут.

5. Утренняя скованность оседания эритроцитов до 25 мм/час. Приведенные признаки позволяют клинически заподозрить РА и

направить больного на консультацию к ревматологу. Следует пом­нить, что на очень ранней стадии болезни лабораторные показатели (СОЭ, С-реактивный белок, титр РФ) могут быть в пределах нормы, что не исключает диагноз РА. Однако современные методики об­следования больных позволяют подтвердить диагноз.

Так, магниторезонансное исследование суставов в этот период может выявить «костный отек» (предвестник костных эрозий) уже на 4-ой неделе от появления первых клинических признаков заболе­вания, эрозивную деструкцию костей до выявления рентгенологи­ческих изменений. Ультразвуковое исследование суставов помогает выявить субклинически существующий синовит на самых ранних стадиях РА.

Таким образом, задача врачадиагностировать болезнь на ранних стадиях для предотвращения суставной деструкции путем правильного подбора терапиив настоящее время становится вполне реальной.







Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 443. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОВОСПИТАНИЕ И САМООБРАЗОВАНИЕ ПЕДАГОГА Воспитывать сегодня подрастающее поколение на со­временном уровне требований общества нельзя без по­стоянного обновления и обогащения своего профессио­нального педагогического потенциала...

Эффективность управления. Общие понятия о сущности и критериях эффективности. Эффективность управления – это экономическая категория, отражающая вклад управленческой деятельности в конечный результат работы организации...

Мотивационная сфера личности, ее структура. Потребности и мотивы. Потребности и мотивы, их роль в организации деятельности...

Метод архитекторов Этот метод является наиболее часто используемым и может применяться в трех модификациях: способ с двумя точками схода, способ с одной точкой схода, способ вертикальной плоскости и опущенного плана...

Примеры задач для самостоятельного решения. 1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P   1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P...

Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия