Примеры формулировки диагноза

1. Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный с системными проявлениями (ревматоидные узелки, базальный пневмосклероз, лимфаденопатия, нормохромная анемия легкой степени), акт. 2 ст., ФК 3.

2. Ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативныи, в сочетании с остеоартрозом, акт. 1 ст., ФК 2.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Дифференциальный диагноз проводится с другими воспали­тельными артритами, системной красной волчанкой, системной склеродермией, остеоартрозом, подагрой.

Лечение ревматоидного артрита до сих пор остается одной из самых сложных задач. Поскольку этиология РА неизвестна и этио-тропная терапия невозможна, полное излечение пациентов в настоя­щее время представляется сомнительным. Тем не менее, в фармако­терапии этой болезни достигнуты, несомненно, большие успехи, что позволяет более оптимистично оценивать прогноз заболевания у большинства пациентов.

Создание и применение при РА новых лекарств стало возмож­ным благодаря пониманию иммунного механизма патогенеза и ро­ли цитокинов в этом процессе.

Основными задачами лечения РА являются:

• уменьшение симптомов: недомогание, боль, отек, скован­ность в суставах

• предотвращение деструкции, нарушение функции и деформа­ции суставов

• сохранение трудоспособности и качества жизни

• достижение клинической ремиссии

• увеличение продолжительности жизни.
Атгоритм ведения больного представлен ниже.

Указанная тактика ведения больного базируется на следующих принципах лечения ревматоидного артрита:

1. Ранняя активная медикаментозная терапия (определяет исход за­болевания; эффективна именно на ранних стадиях РА.

2. Использование на всех этапах лечения общих терапевтических подходов: физиотерапевтические процедуры, ЛФК, защита и разгрузка суставов (протезирование), обучение пациентов.

3. Хирургическое лечение (при необходимости).

Решающее значение для улучшения отдаленного прогноза боль­ных РА, как уже обсуждалось, имеет ранняя диагностика с ранней базисной или «болезнь модифицирующей терапией», оказывающей патогенетическое воздействие. Иными словами, назначение базис­ных препаратов должно проводиться сразу, незамедлительно, как только поставлен диагноз для предотвращения развития деструк-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

тивных изменений в суставах, что основывается на доказательной концепции (уровень А).

Многие годы считалось, что базисная терапия имеет широкий спектр нежелательных реакций, поэтому лучше на ранних этапах использовать нестероидные противовоспалительные препараты, как более безопасные. Однако, несмотря на уменьшение признаков сус­тавного воспаления, эти препараты никак не влияют на патогенети­ческие звенья болезни, следовательно, не препятствуют деструкции суставов; применение лишь этих препаратов для лечения РА, осо­бенно на ранних стадиях болезни, способно ухудшить прогноз па­циента. Ранняя терапия базисными средствами призвана не только надежно подавить активность РА, но и предупредить необратимые анатомические повреждения опорно-двигательно­го аппарата и сохранить функциональную способность больно­го.

Базисные препараты делятся на две большие группы: цито- и не-цитотоксические. Общим знаменателем лечебного действия базис­ных препаратов является их влияние на иммунокомпетентную сис­тему, что делает их патогенетическим средством воздействия. Вы­бор базисного препарата зависит от:

1. Выраженности клинико-лабораторной активности РА;

2. От эффективности и спектра побочных действий базисных препара­тов.

Достаточно сложен вопрос о том, с какого препарата надо начать терапию? Выбор того или иного препарат зависит от ряда субъек­тивных и объективных факторов. Важнейшим аспектом, опреде­ляющим выбор лекарственного средства, является учет предикто­ров неблагоприятного течения РА, к которым относят: мужской пол, подкожные узелки и др. системные проявления, стойкий сино-вит, тромбоцитоз, эозинофилия, стойкое выраженное ускорение СОЭ и СРБ, высокие титры РФ, антинуклеарные антитела, криогло-булинемия.

Как правило, лечение следует начинать с наиболее эффективных из препаратов.

Первая группа базисных препаратов относится к иммунодепрес-сантам, которые подавляют пролиферирующие клетки, как в очаге воспаления, так и клетки иммунокомпетентной системы, что приво­дит к торможению иммунного процесса.

Лекции по факультетской терапии. Часть I 167

Наиболее благоприятное соотношение эффективность/токсич­ность среди «стандартных» базисных препаратов имеют метотрек­сат и лефлуномид, что определяет в настоящее время центральное место в лечении РА этими препаратами.

Метотрексат выпускается в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг и раство­рах для инъекций (10 мг/1 л, 50 мг/5 мл). Назначают 1 раз в неделю (перорально или внутримышечно), дробно, с 12-часовым переры­вом, в утренние и вечерние часы. Более частый прием ассоциирует­ся с развитием острых и хронических токсических реакций. Началь­ная доза 7,5 мг в неделю, у пожилых 5 мг. Эффект оценивают через 4-8 недель, при необходимости дозу увеличивают по 2,5 мг в неде­лю. Эффект дозозависим. Лечение проводится длительно, годами.

Лефлуномид назначается внутрь независимо от приема пищи: сначала по 100 мг в сутки один раз в день, 3 дня, а затем по 20 мг в сутки. При развитии побочных эффектов и достижении стойкой ре­миссии переходят на 10 мг в день.

Азатиоприн и циклофосфамид — иммунодепрессанты; суточная доза 1-5*мг/кг веса (50-150 мг в сутки внутрь). Эффект наступает через 2-4 месяца.

Циклоспорин относится к иммуносуггоессантам селективного действия. Начальная доза циклоспорина 3 мг/кг (с 250 мг), в случае ответа — увеличение до 5 мг/кг на 0,5-1 мг/кг через месяц. Эффек­тивность 40% при монотерапии и лучше в сочетании с другими ба­зисными средствами (метотрексат, делагил).

Препараты золота используются в лечении больных РА еще с на­чала 20-х годов и до сих пор рассматриваются как наиболее эффек­тивные. Соли золота стали применять в связи с предположением об инфекционной природе РА. Самой популярной и хорошо изученной формой является ауротиомалат. Эффективность ауротерапии под­тверждена многочисленными контролируемыми исследованиями (значительное улучшение наблюдается у 70-80% больных; ремис­сия у 15%).

Механизм действия состоит в ингибиции активации ядерного фактора транскрипции, что ведет к уменьшению экспрессии про-воспалительных цитокинов, подавлении представления антигенов. Эффекты, оказываемые солями золота, хорошо известны и состоят в значительном уменьшении симптомов: боли, утренней скованно­сти, числа болезненных и опухших суставов. Отмечается замедле-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

ние деструктивных процессов в костях. Значительным преимущест­вом ауротерапии является продолжительный лечебный эффект по­сле прекращения терапии. Эффекты не зависят от пола и возраста больных, наличия и характера внесуставных проявлений, степени увеличения СОЭ, титра РФ. В поздней стадии лечение менее эф­фективно (при отсутствии экссудативных изменений в суставах).

Ауротерапия показана всем больным с активным РА (ранняя и развернутая стадия) при отсутствии противопоказаний. Это метод выбора, особенно при наличии противопоказаний для метотрексата: болезни печени, легких, злоупотребление алкоголем, при наличии сопутствующих инфекций и онкозаболеваний.

Ауротиомалат используют в виде внутримышечных инъекций 5% раствора (в 1 мл содержится 50 мг препарата или 17 мг золота). Назначают 1 раз в неделю, обычно с пробной инъекцией вводят 17 мг золота, с последующими 34 мг. Заметное улучшение наступа­ет через 3-4 месяца непрерывной терапии. Полное отсутствие эф­фекта к этому времени обосновывает отмену препарата. При лечеб­ном действии золота относительная ремиссия развивается через 7— 8 месяцев лечения. В этих случаях в течение последующих месяцев лечения вводят по 34 мг золота (т.е. по 2 мл 5% раствора) 1 раз в

2 недели, а в последующем для сохранения эффекта 1 раз в 3-4 не­
дели неопределенно долго. Эффект не связан с концентрацией золо­
та в цельной крови, а побочные эффекты ассоциируются с увеличе­
нием свободного золота по отношению к уровню общего.

Ауранофин — препарат золота для приема внутрь. Назначают длительно по 6 мг в день, при полной ремиссии дозу уменьшают до

3 мг. Переносимость ауранофина значительно лучше, но эффектив­
ность его значительно слабее.

К сожалению, назначение препаратов золота нередко приходит­ся прекращать из-за возникновения осложнений.

За последние годы определенную популярность приобрели суль­фаниламидные производные: сульфасалазин и салазопиризазин, а также D-пеницилламип, оказывающие умеренное противовоспали­тельное и, вследствие этого, антидеструктивное действие. Препара­ты обладают приблизительно сходной эффективностью, сульфаса­лазин и салазопиризазин превосходят по переносимости D-пени-цилламин. Назначают сульфасалазин по 0,5 г внутрь в первую неде­лю, во вторую по 1 г, в третью по 1,5 г. Лечебные дозы составляют

Лекции по факультетской терапии. Часть I 169

1,5-2 г в сутки. Эффект наступает через 2,5-3 месяца и обычно бы­вает умеренным. D-пеницилламин назначают по 500-750 мг в сутки внутрь. Побочные эффекты: тошнота, рвота, зуд, дерматит, пораже­ние почек, холестаз (наблюдаются у 30-40% больных).

Аминохинолиновые производные (хлорохин и гидроксихлоро-хин) применяют в повседневной практике чаще других, поскольку больные их хорошо переносят, лечение ими не требуют большого контроля. Назначают их длительно, на несколько лет, иногда дела­ют перерыв летом на 3 месяца. Раз в 3-4 месяца надо контролиро­вать глазное дно и ширину полей зрения, кровь (крайне редко воз­никает лейкопения). Эффект наступает через 3-6 месяцев. Если он отсутствует около полугода непрерывной терапии, дальнейшее на­значение препаратов нецелесообразна. Хинолиновые производные являются самыми слабыми среди длительно действующих медика­ментозных средств для лечения РА. Поэтому их можно использо­вать лишь для лечения наиболее легких форм РА.

Итак, сроки развития клинико-лабораторного эффекта базисной терапии варьируют от 1,5-2 месяцев при использовании цитостати-ческих средств- до 3-6 месяцев при назначении цитостатических препаратов. В эти сроки врач должен оценить не только появление, но и достаточность эффекта терапии в отношении показателей ак­тивности. Критерии эффективности терапии разработаны Амери­канским колледжем ревматологов (ACR).

Критерии ответа ACR

ACR20 / ACR50 / ACR70 или = 20% / 50% / 70% улучшение:

• счета припухших суставов

• счета болезненных суставов

• улучшение по крайней мере 3 из 5 показателей:

 

- общая оценка по мнению пациента

- общая оценка по мнению врача

- оценка пациентом боли

- острофазовые показатели (СОЭ, СРБ)

- нетрудоспособность.

Расчет указанных показателей производится в соответствии с имеющимися шкалами по балльной оценке. Улучшение на 20% яв­ляется минимальным, отличающим препарат от плацебо. Необходи­мо добиться 50% и более уменьшения параметров активности. Сле­дует помнить, что влияние на показатели прогрессирования базис-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

 

ная терапия оказывает позже, чем подавление активности. При от­сутствии эффекта от лечения необходима смена базисного средства, при развитии частичного эффекта следует добавить к первому пре­парату другой базисный препарат, не меняя дозы первого. Комби­нированная базисная терапии в настоящее время широко использу­ется в ревматологической практике.

Тенденция сочетанного применения базисных средств являет­ся оправданной с точки зрения механизма действия и цели терапии РА. Несочетаемых препаратов в практике базисной терапии фак­тически нет. Как правило, большинство препаратов обладают им-мунодепрессивным эффектом, но конкретные пути его достижения разные.

Лечение низкими (менее 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов нередко позволяет контролировать ревматоидное воспаление, эф­фект при этом не уступает таковому базисных препаратов при при­емлемом профиле токсичности, в результате скорость прогрессиро-вания у больных ранним РА снижается (особенно при сочетании с метотрексатом). Помимо явного противовоспалительного действия, ГК оказывают менее очевидное на первый взгляд иммунодепрес-сивное действие, и, возможно, самостоятельное антидеструктивное действие. Особенно показано назначение ГК больным, имеющим выраженные экссудативные изменения в суставах, «не отвечаю­щим» на НПВС (в период «ожидания» лечебного эффекта базисных препаратов) или имеющим противопоказания к ним.

Безусловно, назначение «стандартных» базисных препаратов, явилось первым целенаправленным шагом к торможению иммунно­го процесса, но он все же малоспецифичен, поскольку иммуноде-прессия является проявлением общего цитостатического эффекта. Поэтому следующим шагом в лечении РА стало создание препара­тов, избирательно блокирующих необходимые звенья в патогенети­ческой цепи событий без влияния на другие органы и системы. Ми­шенями для этого оказались важнейшие провоспалительные цито-кины — интерферон, ФНОа, ИЛ-1. Эта терапия получила название антицитокиновой. Так были созданы моноклональные антитела и цитокиновые рецепторы к этим веществам. Использование данного принципа лечения позволило добиться результатов, значительно превосходящих результаты назначения классических базисных средств. Все эти препараты подавляют клинические симптомы арт-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

рита, общие воспалительные реакции, но также, что главное, тормо­зят деструкцию суставов, проявляя яркий базисный антиревматоид­ный эффект, который проявлялся и у больных, резистентных к ос­тальным видам базисной терапии.

Наиболее широкое признание среди приведенных методов анти-цитокиновой терапии ревматоидного артрита в наши дни нашла нейтрализация ФНОа. К настоящему времени эти лекарственные средства (инфликсимаб, этанерцепт) применены более чем у 300 тысяч больных РА. У большинства они оказали быстрый и вы­раженный лечебный эффект, который удавалось поддерживать при продолжающейся терапии.

Современные руководства рекомендуют назначение этих препа­ратов РА после неэффективного лечения одним или более базисных средств (в частности, метотрексатом), а также при наличии проти­вопоказаний к ним, в качестве «первого» базисного лекарственного средства.

Инфликсимаб — назначают в дозе 3 мг/кг внутривенно, продол­жительность инфузии 2 часа. Через две и шесть недель назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повто­ряют каждые восемь недель. Начало действия препарата через две недели от первого введения. Эффективность оценивается через 12 недель. Лечение инфликсимабом относительно безопасно и хо­рошо переносится

На период подбора базисной терапии, доля уменьшения основ­ных симптомов болезни необходимо назначение НПВС. Механизм действия НПВС связан с подавлением циклооксигеназы — ключе­вого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, при окислении которой образуется простагландин Е₂, являющийся основным ин­дуктором воспалительных изменений суставов, с угнетением синте­за кининов, активных кислородных радикалов и других противовос­палительных медиаторов, подавлением адгезии нейтрофилов к эн­дотелию за счет ингибирования экспрессии адгезивных молекул (в частности, L-селектина), что приводит к снижению экссудативных воспалительных явлений. Они редко полностью подавляют клини­ческие проявления РА, не влияют на его прогрессирование, вызыва­ют ряд побочных эффектов.

Интенсивная терапия РА показана больным при развитии сис­темных проявлений или ревматоидного васкулита, стойкого лихо-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

радочного синдрома, узелков, потери веса, прогрессирующей амио-трофии, распространенной лимфаденопатии, синдроме Стилла взрослых. Назначают трехдневную пульс-терапию метилггоеднизо-лоном (1000 мг в/в капельно в течение 3 дней). Дигитальный васку-лит, выраженные сосудистые и трофические расстройства (язвы), полинейропатия, нефрит являются показанием для назначения ме-тилпреднизолона с циклофосфаном в виде пульсов (1000 мг метил-преднизолона в/в капельно, 800-1000 мг циклофосфана в/в капель­но). В дальнейшем назначают по 1000 мг метипреда внутривенно ежемесячно в течение 3-6 месяцев.

Плазмаферез (2 сеанса в неделю, 2-3 недели) добавляется к тера­пии в случаях неконтролируемой активности РА, стероидной зави­симости, системных проявлений. Следует помнить о закономерных обострениях процесса через 2-3 недели после окончания курса плазмафереза.

Местная терапия имеет только вспомогательное значение для подавления активности синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Назначают глюкокортикоиды внутрисустаено. Основное показа­ние — выраженные экссудативные явления в одном или нескольких суставах, не поддающиеся другим методам лечения; теносиновит, бурсит. Вводят ГК внутрисуставно, но они влияют локально, и хотя эффект этот очень яркий, они вызывают лишь временное улучше­ние. Применяют также периартрикулярное введение препаратов, особенно при воспалении мелких суставов, используют введение в кисты, сумки, сухожилия. Эффект держится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем первые введения самые продолжитель­ные.

К средствам местной терапии РА относится применение препа­рата диметилсульфоксида. К традиционным методам местного воз­действия при РА относят физиотерапевтические (ультразвук, корот­коволновая и микроволновая диатермия, УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, др.). Несмотря на многолетнее их применение, значение этих методов чрезмерно переоценивается и не была под­тверждена в адекватно контролируемых испытаниях. К методам ме­стной терапии можно отнести и массаж. Имея несомненное значе­ние для поддержания тонуса и массы мышц, массаж, тем не менее,

Лекции по факультетской терапии. Часть I

не способен положительно повлиять на воспалительный ревматоид­ный процесс.

Профилактика ревматоидного артрита и его последствий мо­жет заключаться в предотвращении развития интеркуррентных ин­фекций у лиц с факторами риска и наследственной отягощенно-стью, ранней диагностике и своевременном назначении базисной.

174 Лекции по факультетской терапии. Часть I

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (болезнь Биетта) — хроническое про­грессирующее системное заболевание соединительной ткани и сосу­дов с ведущим аутоиммунным механизмом патогенеза, характеризу­ется генетически детерминированным развитием аутоиммунитета, т.е. образованием широкого спектра аутоантител, в том числе к на-тивнойДНК.

Частота заболеваемости в популяции составляет 2-250 случаев на 100 000 населения. Встречается во всех климатогеографических зонах. Пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Болеют пре­имущественно лица женского пола. Соотношение составляет 8-10:1.

Этиология заболевания остается неясной. Обсуждается пусковая роль РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (рет-ровирусов) в развитии патологического процесса. При СКВ найдено множество антител к различным вирусам, тубулоретикулярных вклю­чений и структур в эндотелии сосудов, базалъной мембране клубоч­ков почек, внутри лимфоцитов. Кроме того, СКВ имеет сходство им­мунных нарушений со СПИДом — лимфопения, снижение Т-.хелпе-ров, нарушение функции моноцитов, активация В-лимфоцитарного синтеза, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и др. Однако любые, самые тщательные попытки выделения вируса при СКВ не увенчались успехом.

Роль генетических факторов подтверждается рядом эпидемио­логических исследований, которые показали увеличение числа не только СКВ в семьях больных этой болезнью, но и других иммун­ных нарушений и диффузных болезней соединительной ткани. По­казано, что достоверно чаще при СКВ встречаются антигены гисто-совместимости HLA-A1, HLA-B8, HLA--DR2, HLA-DR3. Наличие антигенов HLA—DR3 ассоциируется с анти-RO, анти-SSA антитела­ми, HLA-DR2 с дефицитом компонентов комплемента. Вообще же частота обнаружения одного из этих четырех антигенов зависит от места проживания популяции, т.е. климатогеографической зоны, расы. Генетическая гетерогенность, возможно, определяет и клини­ческий полиморфизм болезни.

Лекции по факультетской терапии. Часть I 175

Теория о роли эндокринных (гормональных) факторов является очень привлекательной хотя бы потому, что болеют преимущест­венно женщины. Кроме того, эстрогены отрицательно влияют на те­чение СКВ; наблюдается резкое ухудшение течения болезни в пери­од беременности и после родов, что свидетельствует о возможности участия женских половых гормонов в развитии СКВ. Вместе с тем, известно, что при более редком возникновении у мужчин, болезнь часто протекает более тяжело и плохо поддается лечению, особенно при почечном и кожном поражениях.

Показана роль факторов окружающей среды, прежде всего сол­нечного света, У многих больных имеются указания в анамнезе на различные реакции и повышенную чувствительность к инсоляции, в том числе и в период дебюта СКВ. При развившейся болезни ин­соляция обычно приводит к обострению кожных проявлений, а за­тем генерализации болезни. Оказывается, ультрафиолет может уси­ливать антигенные свойства ДНК клетки, что, возможно, является одной из причин формирования антител к структурам ДНК.

Вопрос о роли инфекции до конца не ясен. Бактериальные липо-полисахариды «способны вызывать образование антител к ДНК, формирование циркулирующих иммунных комплексов. Различные инфекционные эпизоды в жизни больного (респираторные инфек­ции, ангина и др.) также могут предшествовать дебюту либо обост­рению СКВ.

Спровоцировать развитие и обострение СКВ могут лекарствен­ные препараты (гидралазин, прокаинамид, противотуберкулезные препараты, противозачаточные, сульфаниламиды и противоэпилеп-тические). Тем не менее, болезнь, возникающая на фоне приема этих лекарств, протекает много легче, никогда не поражает почки, антитела к ДНК отсутствуют, синдром исчезает при отмене лекар­ства. Существует мнение, что это лишь волчаночноподобный син­дром, а не истинная СКВ.

В настоящее время доказано, что по своей патогенетической су­ти СКВ является иммунокомплексным заболеванием, для которого характерна неконтролируемая продукция антител. Очевидно, под воздействием какого-либо гипотетического фактора, возникают им­мунные реакции, направленные против собственных тканей при от­сутствии распознаваемого чужеродного антигена, т.е. появляется интолерантность (нетерпимость) к собственным клеткам и тка-

176 Лекции по факультетской терапии. Часть I

ням. Пусковым механизмом этого процесса, вероятно, является дис­функция Т-супрессоров, снижение их активности, что приводит к активации В-лимфоцитов, а это в свою очередь, к неконтролируе­мой выработке множества антител и аутоантител. Среди множества антител основная роль принадлежит антителам к двуспиральнои ДНК, гистонам ДНК, ядерному гликопротеину. Кроме того, выраба­тываются антитела к РНК, митохондриям, рибосомам, иммуногло­булинам, лимфоцитам, коллагену, клеткам крови (лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам). В последние годы обнаружены антите­ла к цитоплазме нейтрофилов, фосфолипидам клеточных мембран, часть из которых (кардиолипины) обусловливают ложноположи-тельную реакцию Вассермана при СКВ и развитие вторичного ан-тифосфолипидного синдрома, основным проявлением которого яв­ляются тромбозы.

Антитела связываются с антигенами, образуя ЦИК. Этот процесс происходит при активации комплемента. ЦИК откладываются в су­бэпителиальном слое базальной мембраны сосудов мелкого калиб­ра многих органов. Место их фиксации (кожа, почки, сердце, сероз­ные оболочки и др.) зависит от размера антигена, его заряда, моле­кулярной конфигурации, вида иммуноглобулина и др. Отложив­шиеся ЦИК способствуют возникновению воспалительной реакции, активируя комплемент, с выработкой провоспалительных цитоки-нов: фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1, 2, 6, 8 и др. По­следние вызывают миграцию нейтрофилов, моноцитов, тучных кле­ток в очаг воспаления. Результатом дегрануляции этих клеток в ре­зультате воспалительного процесса является высвобождение кини-нов, простагландинов, которые также поддерживают воспаление.

Таким образом, в основе патогенеза СКВ лежит выработка ог­ромного количества антител, образование иммунных комплексов, приводящих, прежде всего к развитию васкулита мелких сосудов. Последний лежит в основе поражения органов и систем при этом заболевании. Главная роль в развитии органных нарушений отво­дится ДНК-содержащим комплексам. Обнаружены при СКВ и дру­гие ЦИК содержание антитела к РНК, RO-антигенам, но их пато-генность не доказана.

Патологическая анатомия при СКВ характеризуется следующи­ми основными видами гистологических изменений в органах и тка-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

нях: фибриноидные изменения, гематоксилиновые тельца, сосуди­стые изменения и склероз.

В основе СКВ лежит поражение сосудов, в интиме которых раз­виваются фибриноидные изменения — появление бесклеточного материала с выраженной эозинофилиеи в форме нитей, внешне на­поминающих фибрин, по-видимому, связанного с поражение основ­ного вещества соединительной ткани вследствие отложения белков плазмы. Вокруг формируются слабо выраженные воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток. Фибриноид­ные изменения в значительной степени суживают просвет сосуда.

Другим характерным признаком являются очаги базофильного материала — гематоксилиновые тельца, состоящие из ДНК, высво­бождаемой из ядер, поврежденных антителами. В результате хрони­ческой воспалительной реакции вокруг отложений фибрина наблю­дается утолщение коллагеновых волокон, увеличивается количест­во фибробластов, разрастается соединительная ткань. Возникает феномен «луковичной шелухи» — признак, почти патогномонич-ный для СКВ. Отмечается утолщение эндотелия сосудов. Аналогич­ные изменения развиваются в сердце, почках, коже, серозных обо­лочках.

В сердце развивается поражение всех трех оболочек— пери-, мио- и эндокарда: отложение фибриноида сопровождается воспали­тельными изменениями. Развивается очаговый миокардит. На эндо­карде появляются вегетации, обычно на створках клапанов, особен­но митрального, внешне похожие на вегетации при инфекционном эндокардите. Это бородавчатый эндокардит Либмана—Сакса.

При поражении почек наиболее характерно возникновение гло-мерулонефрита (волчаночного или люпус-нефрита), намного реже встречается интерстициальный нефрит. Морфологические измене­ния при гломерулонефрите различны: может быть минимальная ме-зангиальная пролиферация, небольшое утолщение базальных мем­бран; при развитии выраженных изменений возникает некроз с об­литерацией капилляров, образование фиброзных эпителиальных по-лулуний, гематоксилиновых телец. Характерным признаком являет­ся феномен «проволочной петли»— фибриноидные утолщенные вследствие склерозирования базальные мембраны клубочка нефро-на создают подобное впечатление, подчеркивая контуры клубочков. На поздних стадиях в процесс вовлекаются все структуры нефрона,

Лекции по факультетской терапии. Часть I

развивается склероз и сморщивание почек, приводящее к терми­нальной почечной недостаточности. Поэтому поражение почек час­то определяет прогноз болезни.

Классификация СКВ по МКБ-10 приведена ниже: М32 — Системная красная волчанка:

М32.0 -— Лекарственная системная красная волчанка.

M32.I — + Системная красная волчанка с поражением других

органов или систем.

М32.8 — Другие формы системной красной волчанки.

М32.9 — Системная красная волчанка неуточненная.

В нашей стране используется классификация в нашей стране, разработана В. А. Насоновой (1972). Она основана на определении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое) и степени активности болезни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (I— минимальная, П— умеренная, П1 — высокая).

Степени активности СКВ приведены в таблице 5.

При остром течении болезни, помимо высокой температуры те­ла, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важных органов и систем. Подо­строе течение характеризуется волнообразностью таких симпто­мов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на протяжении года проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или ЦНС.

При хроническом течении на протяжении многих лет заболева­ние протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, не резко выра­женная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки. В понятие «активность болезни» включены выражен­ность клинических симптомов и лабораторных нарушений.

В последнее время обсуждается несколько десятков классифика­ций 5-6 из которых имеют балльную оценку клинических или лабо­раторных симптомов и, следовательно, каждая степень активности будет иметь цифровое выражение. Однако ни одна из предложенных классификаций не является универсальной для характеристики актив­ности при всех вариантах течения и оценки изменения ее под влияни­ем лечения.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Развитию клинических проявлений СКВ часто предшествует вирусная или бактериальная инфекция, аборты, инсоляция. Чаще всего болезнь начинается с повышения температуры до фебриль-ных цифр, похудания, нарушения трофики в виде выпадения волос, затем присоединяются органные поражения. Наиболее часто первы­ми проявлениями болезни на фоне высокой лихорадки являются по­ражение кожи и суставов, развивается так называемый «суставно-кожно-лихорадочньпт» синдром.

Поражение кожи нередко бывает в дебюте практически у всех больных и имеет первостепенное значение. Оно также закономерно развивается на разных этапах заболевания, особенно в периоды ухудшения течения. Кожные поражения различны, выделяют до 28 вариантов этих изменений.

Наиболее типичны изолированные или сливные эритематозные пятна различной величины, отграниченные от окружающей здоро­вой кожи. Наблюдается обычно на лице — переносице, спинке но­са — «бабочка», шее, груди — в области декольте, локтевых, голе­ностопных, коленных суставов. Эритема наблюдается в нескольких вариантах:

• сосудистая (васкулитная) «бабочка»— нестойкое пульсирую­щее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при волнении и внешних воздействи­ях

• «бабочка» типа центробежной эритемы — стойкие эритематоз-но-отечные пятна, иногда с шелушением

• «бабочка» в виде ярко-розовых с резким плотным отеком пятен на фоне общей отечности лица, особенно век

• «бабочка», состоящая из элементов дискоидного типа с четкой рубцовой атрофией

• фотодерматит— кожная сыпь, возникающая в результате не­обычной реакции на солнечный свет (может быть в анамнезе)

• неспецифические высыпания в виде полиморфной эритемы, кра­пивницы, пурпуры, узелков и других элементов.

180 Лекции по факультетской терапии. Часть I

Таблица 5. Клиническая характеристика активности при СКВ

Неспецифическая «Бабочка» и

Степень активности

Температура тела Похудание Нарушение тро­фики Поражение кожи

Полиартрит

Перикардит Миокардит Эндокардит Либмана—Сакса

Плеврит

Диффузный

гломерулонефрит

Поражение нерв­ной системы

I

Нормальная Незначительное Незначительное

Дискоидные очаги

Деформирую­щий

Адгезивный Кардиосклероз

Недостаточ­ность митраль­ного клапана Адгезивный Мочевой синдром

Полиневрит

II

Менее 38° Умеренное Умеренное

эритема Подострый

Сухой

Умеренный

Сухой

С выраженным мочевым синдро­мом, нефротиче-

ский синдром Энцефалоневрит

III

38° и выше Выраженное Выраженное

эритема волна-ночного типа Острый, подост­рый

Выпотной Выраженный Выраженный

Выпотной

Нефротический

синдром, быс-

тропрогресси-

рующий

Энцефало-

радикулоневрит

Эритематозные изменения могут локализоваться также на моч­ках ушей, лбу, шее, волосистой части головы, красной кайме губ (хейлит), туловище, конечностях, над пораженными суставами. Хейлит также проявляется наличием плотных сухих сероватых че­шуек, иногда с корочками и эрозиями, с последующим исходом в атрофию на красной кайме губ. Возможно появление капилляри-тов — отечной эритемы с телеангиэктазиями и атрофией на поду­шечках пальцев ладоней и подошв. Обилие эритематозных, резко отечных кольцевидных высыпаний может симулировать много­формную экссудативную эритему (синдром Роуэлла).

Иногда поражается слизистая ротовой полости, появляются без­болезненные язвы рта и носоглотки, энантема (эритематозные уча-С i ки с геморрагическими вкраплениями и эрозированием слизистой

Пскцки по факультетской терапии. Часть I

оболочки полости рта). Могут быть эрозивные и/или язвенные оча­ги с беловатым кератическим ободком и интенсивной эритемой, бе­лесоватые бляшки неправильных очертаний, особенно на слизистой носа. Возможно перфорация носовой перегородки вследствие вас-кулита.

К более редким кожным поражениям относят: буллезные, узло­ватые, уртикарные, геморрагические и гюггулонекротические высы­пания, сетчатое ливедо— древовидный мраморноподобный кож­ный рисунок вследствие венозного застоя. Довольно часты трофи­ческие нарушения в виде общей сухости кожи, диффузного выпаде­ния волос, деформации и ломкости ногтей. При иммунофлюорес-центном исследовании биоптата кожи обнаруживают депозиты им­муноглобулинов и комплемента в дермо-эпидермальном слое, в стенке сосудов.

Поражение суставов наблюдается практически у всех больных. Отмечаются боли в суставах (артралгия), которые могут продол­жаться от нескольких минут до нескольких дней. При более высо­кой активности болезни развивается полиартрит: чаще всего пора­жаются проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, что вследствие отека периартикулярных тканей придает пальцам веретенообразную форму; вовлекаются в процесс пястно-фаланго-вые, запястно-пястные, коленные, другие суставы. Для волчаночно-го артрита характерна симметричность, утренняя скованность, на­рушение функции суставов. Все это весьма напоминает картину ревматоидного артрита. Однако синовиальная жидкость в отличие от РА прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов, моно-нуклеаров; воспалительные явления б суставах при СКВ с утренней скованностью и нарушением их функции выражены значительно в острую фазу, но быстро проходят под влиянием терапии. Этот арт­рит является неэрозивным, на рентгенограммах суставов не отмеча­ется костных изменений. Лишь у 1-5% больных могут возникнуть единичные эрозии в суставах, но они не столь выражены, как при РА. При хроническом течении СКВ формса кисти, тем не менее, мо­жет меняться за счет развития сгибатель-ных контрактур в связи с развитием тендинитов и тендовагинитов в периартикулярных тка­нях. Иногда форма кисти становится «ревматоидоподобной».

У 25% пациентов развиваются асептические некрозы костей: ча­ще головки бедренной кости, реже плечевой, множественные —

Лекции по факультетской терапии. Часть I

костей запястья, коленного сустава, стоп. До сих пор обсуждаются причины