КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ, КРОВО- И ЛИМФООТТОК

В печень поступает артериальная кровь из собственной печёночной артерии и венозная кровь, содержащая продукты всасывания из желудочно-кишечного тракта, по воротной вене. Печень имеет обильное кровоснабжение и её повреждение сопровождается опасным для жизни кровотечением.

Артериальное кровоснабжение печени (рис. 11-48). Собственная печёночная артерия (a. hepatica propria) отходит от общей печёночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью чревного ствола (truncus coeliacus) и проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus) и воротной вены (v. portae). Она делится на:

• правую печёночную артерию (a. hepatica dextra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII сегменты) и правую половину хвостатой доли (I сегмент) печени;

• левую печёночную артерию (a. hepatica sinistra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает левую долю (II, III сегменты), квадратную долю (IV сегмент) и левую половину хвостатой доли (I сегмент) печени.

Нередко встречаются варианты ветвления кровоснабжающих печень сосудов.

• Уровень разделения собственной печёночной артерии на левую и правые может быть различен.

• Правая печёночная артерия может отходить (в 15% случаев) от нижней панкреато-дуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии.

• Левая печёночная артерия может отходить (в 25% случаев) от левой желудочной артерии. Этот вариант часто сочетается с отхождением правой печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии.

Ветви правой и левой печёночных артерий кровоснабжают различные области паренхимы печени. Внезапная окклюзия этих судов может приводить к ишемическому некрозу участка печени. Однако, если закрытие просвета сосудов развивается в течение длительного периода времени, то, как правило, успевает развиться адекватное внутрипечёночное и внепечёночное коллатеральное кровообращение.

Правила перевязки печёночных артерий.

• Общую печёночную артерию можно перевязать, поскольку возможно адекватное коллатеральное кровообращение через желудочные и желудочно-сальниковые артерии.

• Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудочной артерии.

Венозное кровоснабжение печени осуществляется воротной веной (v. portae), которая формируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезёночной веной и несёт кровь от желудка и кишечника (рис. 11-49). Она проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее собственной печёночной артерии (a. Hepatica propria) и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.

Венозный отток от печени (рис. 11-50) осуществляется в нижнюю полую вену (v. Cava inferior), которая оставляет борозду на внебрюшинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреждении печёночных вен наблюдается интенсивное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденальную связку.

Лимфооток.

• Лимфатические сосуды, выходящие из печени вместе с сосудисто-секреторной ножкой изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

• Лимфоотток от диафрагмальной поверхности печени возможен в задние средостенные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediostinales posteriores).

Иннервация (рис. 11-51).

• Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.

• Печёночные ветви блуждающих нервов (rami hepatici nn. vagi), подходящие к воротам печени.

• Ветви правого диафрагмального нерва (n. phrenicus dexter) со стороны нижней поверхности диафрагмы подходят к нижней полой вене и далее направляются к воротам печени.

Оперативные досупы. Сергиенко стр.971

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ

Глубокое расположение печени в подреберье и особенности сложных топографо-анатомических взаимоотношений её с крупными артериальными и венозными сосудами, диафрагмой и прилегающими органами брюшной полости в значительной степени затрудняют оперативный подход к ней. Эти трудности возрастают при анатомических резекциях, когда хирург должен свободно манипулировать при перевязке глиссоновых и кавальных ножек, а также при разъединении междолевой и межсегментных щелей.

Анатомически обоснованный оперативный доступ обеспечивает оптимальные условия для обработки глиссоновой и кавальной ножек, отделения удаляемой доли по междолевой борозде и перитонизации культи оставшегося отдела печени. Кроме того, оперативный доступ должен отвечать требованиям, необходимым для обследования печени, окружающих её органов и для решения вопроса об объеме и характере хирургического вмешательства на этом органе.

Оперативные доступы к печени (по Петровскому и Почечуеву).

• По краю рёберной дуги (косо-поперечные и косо-продольные)

• Поперечные. Доступы вдоль края рёберной дуги и поперечные доступы используют до настоящего времени при выполнении небольших атипических резекций печени. Однако они мало физиологичны, поскольку при этих операциях пересекают межрёберные нервы и сосуды, что может приводить к параличу мышц ниже разреза и образованию послеоперационных грыж. Кроме того, из этих разрезов неудобно производить даже

небольшие типичные резекции в области правой доли печени. Более рациональными считают продольные доступы.

• Продольные. Следует отметить, что трансабдоминальные доступы затрудняют подход к воротам печени и ограничивают манипуляции хирурга в области диафрагмальной поверхности органа. Поэтому в таких случаях (например, при анатомических резекциях печени) применяют комбинированные оперативные доступы.

• Комбинированные (стерномедиастино-лапаротомия и торакофреноабдоминальный доступ).

Разрезы по краю реберной дуги

Наиболее часто при операциях на печени используют косые разрезы вдоль рёберной дуги (см. рис. 12-8). Они удобны для хирурга, но при этом повреждаются прямая мышца живота и межрёберные нервы. Повреждение межрёберных нервов приводит к атрофии мышц и апоневроза, в связи с чем образовавшиеся послеоперационные грыжи трудно поддаются лечению.

ДОСТУП КУРВУАЗЬЕ–КОХЕРА

Применяется для обнажения правой доли печени, жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных путей. Он проводится от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги и параллельно ей. При этом пересекаются правая прямая и широкие мышцы живота, межрёберные нервы и сосуды.

ДОСТУП ФЁДОРОВА

Начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далеё ведется параллельно правой реберной дуге. Доступ менеё травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию жёлчного пузыря с внепечёночными жёлчными путями (см.рис. 12-8, б).

ДОСТУП РИО-БРАНКО

Состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая — заворачивает под углом и идет к концу Х ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к левой доле печени), жёлчному пузырю и внепечёночным жёлчным путям (см. рис. 12-8, д).

Поперечные разрезы

Если реберный угол широк, а манипулировать необходимо в нижних сегментах обеих долей печени, можно оперировать из поперечного разреза Шпренгеля в эпигастральной области (см. рис. 12-8, е).

Продольные разрезы

Из большого количества применяемых трансабдоминальных доступов для резекции печени более рациональна верхне-срединная лапаротомия, которая используется при атипических резекциях левой доли, резекции III сегмента и в ряде случаев для левосторонней кавальной лобэктомии (см. рис. 12-1). Преимущества верхне-срединной лапаротомии перед другими абдоминальными доступами при операции на печени заключаются в том, что этот разрез легко расширить за счет срединной стернотомии или дополнительной торакотомии.

Комбинированные разрезы

В настоящеё время анатомические долевые резекции печени стали выполняться преимущественно из торакофреноабдоминальных доступов. При этих доступах вскрывают одновременно две полости: плевральную и брюшную. Разрез мягких тканей проводится по VII–VIII межреберьям от задней или средней подмышечных линий до пупка с пересечением рёберной дуги на уровне соответствующего межреберья.

ДОСТУП КУИНО

Проводится от нижнего угла правой лопатки по VIII межреберью до пупка. При этом вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхне-заднюю поверхность печени (см. рис. 12-12).

ДОСТУП ПЕТРОВСКОГО–ПОЧЕЧУЕВА

Проводится от нижнего угла правой лопатки по VIII межреберью к середине белой линии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. С помощью этого доступа, можно широко обнажить дорсальную поверхность печени, ворота печени и примыкающие к ним III, IV и V сегменты (см. рис. 12-13).

ДОСТУП ЛОНГМАЙЕРА–БРЕГАДЗЕ

Этот торакоабдоминальный доступ целесообразно использовать в случаях неясной локализации очагового заболевания печени (рис. 12-228).

Техника. Параллельно левой рёберной дуге проводят разрез, который пересекает сначала белую линию живота на 2 см ниже мечевидного отростка, а затем грудную клетку. При пересечении рёберной дуги вскрывают правую плевральную полость по VI межреберью. Из этого доступа легче мобилизовать левую половину печени, так как левая треугольная и коронарная связки болеё доступны. Если поражение распространяется, как это нередко бывает, на выпуклую поверхность правой доли печени, разрез можно увеличить за счёт пересечения правой реберной дуги.

СТЕРНОМЕДИАСТИНОЛАПАРОТОМИЯ

Этот разрез рекомендуют применять при резекции левой классической (кавальной) доли печени. Для удаления левой портальной доли печени большинство хирургов рекомендуют применять срединную лапаротомию со стерномедиастинотомией, когда в верхнем углу раны грудину пересекают поперечно.

Остановка кровотечения при повреждениях печени; понятие об анатомических резекциях. Сергиенко стр.975-978