Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.

3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов — материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

Важное условие — достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).

Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочек, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.

В отличие от шва артерии, венозный шов проводят с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом в 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.

Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1–2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов, и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками.

Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.

При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.

Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5–10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.

Классификация сосудистых швов. В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на 4 группы.

I группа — наиболее широко применяемые обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.

II группа — выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.

III группа — инвагинационные швы, предложенные Мэрфи в 1897 г.

IV группа — различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.

Техника сосудистого шва по Каррелю.

а — края сосуда сближены тремя фиксационными швами;

б — сшивание сосуда непрерывным швом;

в — сшивание сосуда узловыми швами.

Сосудистый шов по А. Каррелю. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда, при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет.

Шов Карреля имеет некоторые недостатки.

• Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.

• Нередко нити выступают в просвет сосуда.

• Шов не всегда обеспечивает полную герметичность.

Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрения сосудистого шва в клиническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля.

СОСУДИСТЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ

Сосудистый шов в чистом виде в настоящее время применяют несколько реже, чем для сшивания отрезков сосуда с тем или иным сосудистым трансплантатом (синтетический протез, аутовена и т.д.). В этих случаях при наложении шва существуют некоторые особенности. Так, например, адвентиция с артерии не удаляется; достаточно того, чтобы она не нависала над краем пересечённого сосуда. Иглу с нитью при наложении шва проводят сначала снаружи внутрь просвета протеза, а затем прокалывают сосуд изнутри кнаружи; в этом случае адвентиция в просвет анастомоза попадать не будет.