Билет №23
1.Топографическая анатомия передней, боковой брюшной стенки. Сергиенко стр.788 ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА Общие положения Границы и наружные ориентиры. • Верхняя граница— мечевидный отросток (processus xiphoideus) и рёберные дуги (arcus costalis). • Наружная граница уcловна, и может быть представлена вертикальной линией, соединяющей конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). • Нижняя — подвздошные гребни (cristae iliacae), паховые складки (plicae inguinales), верхний край симфиза (symphisis pubica) При осмотре брюшной стенки худощавых мужчин можно обнаружить (рис. 11-1): • продольную борозду по средней линии, соответствующую белой линии живота (linea alba abdominis); • пупочную ямку (fovea umbilicalis), находящуюся приблизительно на середине белой линии; • подложечную ямку (fossa epigastrica) — углубление брюшной стенки по средней линии между краями реберных дуг ниже мечевидного отростка; • параректальную борозду (sulcus pararectalis), которая снаружи контурирует прямую мышцу живота. У женщин эти борозды бывают менее выражены, но более заметна надлобковая складка (plica suprapubica), отделяющая лобковый холм (mons pubis) от нависающего живота. Деление на области (рис. 11-2). Переднебоковая стенка двумя горизонтальными линиями — межрёберной (linea bicostarum) и межостистой (linea bispinarum) — делится на три этажа: надчревье (epigastrium), среднечревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). • Межрёберная линия (linea bicostarum) — соединяет нижние точки рёберной дуги и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка. • Межостистая линия (linea bispinarum) — соединяет верхние передние подвздошные ости (spina iliaca anterior superior) и соответствует уровню II крестцового позвонка. А каждый из этажей двумя линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц живота, в свою очередь подразделяется на три области, и, таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяют девять областей. • Надчревье (epigastrium). 1. Правая подреберная область (regio hypohondriaca dextra). 2. Собственно надчревная область (regio epigastrica propria). 3. Левая подреберная область (regio hypohondriaca sinistra). • Среднечревье (mesogastrium). 4. Правая боковая область (regio lateralis dextra). 5. Пупочная область (regio umbilicalis). 6. Левая боковая область (regio lateralis sinistra). • Подчревье (hypogastrium). 7. Правая паховая область (regio inguinalis dextra). 8. Лобковая область (regio pubica). 9. Левая паховая область (regio inguinalis sinistra). • Большая длина межрёберной линии по сравнению с межостистой линией характерна для брахиморфного телосложения (грудная клетка с широкой нижней апертурой и узкий таз; живот имеет форму груши с основанием, обращённым кверху; высокое стояние диафрагмы, высокое положение печени и слепой кишки; корень брыжейки тонкой кишки близок к горизонтали). • Б льшая длина межостистой линии по сравнению с межрёберной линией характерна для долихоморфного телосложения (грудная клетка с узкой нижней апертурой и широкий таз; живот имеет форму груши с основанием, обращённым книзу; низкое стояние диафрагмы, низкое положение печени и слепой кишки; корень брыжейки тонкой кишки близок к вертикали). • У новорожденных межрёберная линия значительно длиннее межостистой и живот имеет форму груши с основанием, обращённым кверху, передняя брюшная стенка заметно выпячивается вперёд (рис. 11-4). Послойная топография 1. Кожа (cutis) на переднебоковой стенке живота тонка и подвижна, и только в пределах пупка припаяна к подлежащим тканям, благодаря чему она малоподвижна в этой области. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены по-разному, иногда достигают толщины в 10–15 см. 3. Поверхностная фасция (f. superficialis) — тонкая, легко рвущаяся соединительнотканная пластинка, являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела, снизу переходит на бедро. В подчревной области состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Глубокая пластинка поверхностной фасции (lamina profunda f. superficialis) наиболее плотна вблизи паховой связки, к которой она и прикрепляется. Поднимаясь кверху, указанная фасция истончается и исчезает в клетчатке на уровне пупка. Между пластинками фасции, а иногда и в толще жировых отложений проходят поверхностные сосуды и нервы: • Поверхностные артерии нижней половины живота отходят от бедренной артерии (a. femoralis): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) тянется в направлении пупка, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) проходит в паховой области в направлении верхней передней подвздошной ости, наружные половые артерии (aa. pudendae externae) кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в бедренную вену (v. femoralis). В верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межрёберных артерий и имеют небольшой диаметр. Поверхностные вены верхней половины живота выражены лучше: грудонадчревные (vv. thoracoepigastrici) вены тянутся от пупка наверх и латерально. Они впадают в подмышечную вену (v. axillaris); в области пупка анастомозируют с поверхностной надчревной веной (v. epigastrica superficialis), верхней и нижней надчревными венами (vv. epigastricae inferior et superior), образуя анастомоз между бассейнами верхней и нижней полых вен (кава-кавальный анастомоз), а также сообщаются с околопупочными венами (vv. paraumbilicales), образуя анастомоз между полыми венами и воротной веной (порто-кавальный анастомоз). • Латеральные кожные нервы — ветви межрёберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов передне-боковой стенки живота. Передние кожные нервы — конечные ветви межрёберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота (одни — у латерального, другие — у медиального края прямой мышцы живота) и иннервируют кожу непарных областей. 4. Собственная фасция наружной косой мышцы живота (f. propria m. obliqui abdominis externi) выстилает наружную косую мышцу живота. 5. Мышцы переднебоковой стенки живота. • Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя паховую связку (lig. inguinale); принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота (lamina anterior vaginae m. recti abdominis) и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, принимает участие в формировании белой линии (linea alba) (рис. 11-5). • Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции (f. thoracolumbalis), гребня подвздошной кости (crista iliaca) и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который, разделившись на две пластинки, принимает участие в формировании обеих стенок влагалища прямой мышцы и белой линии (рис. 11-6). • Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии (linea semilunaris) в апоневроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие в формировании задней стенки её влагалища и белой линии живота (см. рис. 11-6). • Между перечисленными мышцами имеется межмышечный фасциальный слой (stratum fasciale intermusculare), который представляет собой тонкий слой рыхлой клетчатки, разделяющей мышцы. • Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) начинается от мечевидного отростка (processus xiphoideus) передней поверхности рёберных хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis). Прямая мышца живота заключена во влагалище (vagina m. recti abdominis) сформированное из апоневрозов косых и поперечной мышц (см. рис. 11-6). ‰ В собственно надчревной и пупочной областях влагалище прямой мышцы живота состоит из двух пластинок — передней и задней (lamina anterior et posterior vagina m. recti abdominis), причем апоневроз наружной косой и пол-листа апоневроза поперечной мышцы формируют переднюю пластинку влагалища, а вторые пол-листа апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышцы — заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота. ‰ На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища прямой мышцы живота обрывается, образуя дугообразную линию (linea arcuata), так как в лобковой области все три листа апоневрозов проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку её влагалища. • По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и левой сторон с образованием белой линии (linea alba), тянущейся от мечевидного отростка до лобка (см. рис. 11-6). ‰ Пупок. Белая линия новорожденных имеет дефект — пупочное кольцо (annulus umbilicalis) в нижней части которого проходят первичный мочевой ход (urachus) и пупочные артерии (aа. umbilicales), а в верхней части — пупочная вена (v. umbilicalis). После отпадения пуповины и эпителизации пупка, пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На протяжении первого года жизни указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью, сращённой с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образуется пупочная ямка (fovea umbilicalis), где отсутствуют жировые отложения (рис. 11-7). 6. Мышцы переднебоковой стенки живота изнутри выстилает поперечная фасция (f.transversalis), являющаяся частью внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis). 7. Подсерозная основа (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, снизу сообщается с предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку. В этом слое проходят отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior), направляющаяся к пупку и образующая наружную пупочную складку (plica inguinalis lateralis), и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), направляющаяся к верхней передней ости подвздошной кости. Их сопровождают одноимённые вены, впадающие в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale). Виды оперативных доступов к органам брюшной полости; их анатомо-физиологическая оценка.
|
