ОБРАБОТКА И ШОВ СУХОЖИЛИЙ

При обработке концов сухожилий придерживаются следующих правил. Размятые концы экономно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то ограничиваются протиранием их физиологическим раствором и соскабливанием имеющейся гематомы. Затем применяют один из описанных ниже швов.

При повреждении сухожилий вследствие ретракции мышц происходит расхождение концов повреждённого сухожилия. При шве околосухожильной клетчатки расхождение концов поврежденного сухожилия бывает значительно меньше, чем при шве сухожильного влагалища. Поэтому, как показывает опыт, на предплечье, тыле кисти обычно не наблюдают большого расхождения концов сухожилия, что значительно облегчает наложение первичного шва. При повреждении сухожилий сгибателей на ладони и пальцах это расхождение бывает почти всегда значительным.

Техника наложения швов на травмированное сухожилие — сложная хирургическая задача:

вследствие своего слоистого строения ткань сухожилия легко разволокняется и швы прорезываются; область сухожильного шва нередко окружается рубцами, вследствие чего движения сшитого сухожилия становятся невозможными или ограничиваются. Поэтому при операции наложения сухожильного шва соблюдают определённые правила.

Доступ к повреждённому сухожилию открывают угловатым или лоскутным разрезом (во избежание рубцового спаивания с кожей). Так как концы прерванного сухожилия обычно расходятся в стороны от места ранения и смещаются, определённое время уходит на их поиск и выделение из рубцов и спаек. Последнее проводят осторожно, чтобы не повредить поверхностные слои, так как на местах повреждений образуются новые спайки.

Периферические концы сухожилий легко отыскать, если придать конечности такое положение, при котором сухожилие находится в расслабленном состоянии. Их захватывают за концы кЏхеровскими зажимами или удерживают временным швом. В случае, если придание конечности нужного положения, поглаживание или бинтование не приведут к обнаружению центрального конца, его обнажают новым небольшим поперечным или угловатым разрезом на месте, где оно имеется наверняка, извлекают наружу и вокруг конца обвязывают крепким швом. Далее в сухожильное влагалище вводят по направлению к основной операционной ране длинный пуговчатый зонд или особый тонкий удлинённый распатор, с помощью которого разделяют имеющиеся там спайки, а затем проводят вытянутое во вспомогательный разрез сухожилие, привязав его лигатурой за тот же пуговчатый зонд.

Когда концы сухожилия найдены и выведены в основную операционную рану, их освежают, удалив размозжённые или рубцово-перерождённые края, и накладывают шов шёлком, достаточно крепким для того, чтобы выдержать привычную для сухожилия нагрузку.

Для успешного проведения сухожильного шва решающее значение имеет время его наложения, а также характер и анатомическая локализация повреждения. При свежих резаных ранах наилучший результат достигают при наложении первичного шва на сухожилие в первые 2–3 часа после повреждения, особенно если повреждение нанесено режущими предметами (нож, стекло). В таких случаях за это время ещё не происходит

заметных изменений в сухожильных влагалищах, концы которых могут быть легко сближены и сшиты.

Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис. 4-63, 4-64).

• Наиболее простой из них — шов Шварца. Этот шов накладывают в случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.

• Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки. Тончайшей иголкой проводят перекрёстные швы, как указано на рисунке.

Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловатых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия.

Двойной шов под прямым углом выполняют более быстро и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.

• Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала.

• Шов Фридриха и М. Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Освежённые концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

• Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить. Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пересекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее совершенно сближающими концы сухожилия.

Преимущества метода Вердана: 1) мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному; 2) натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления; 3) благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иголки, избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное

лечение.

• Один из наиболее применяемых в настоящее время швов сухожилий шов Кюнео. Особенность этого шва — нить составляет как бы одно целое с сухожилием. Чтобы восстановить, по возможности, целостность сухожильного влагалища, закрывают рану и фиксируют конечность в физиологическом положении шиной или гипсовой повязкой.