АРТРОПЛАСТИКА

Артропластика направлена на восстановление формы и функции сустава при его неподвижности либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава (рис. 4-65).

Показания: костный и фиброзный анкилоз, а также при выраженной контрактуре сустава.

Артропластика на суставах руки более эффективна (так как они статически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Но в молодом возрасте целесообразнее прибегнуть к артропластике, а не к эндопротезированию.

Операция включает 5 этапов.

1. Артротомия.

2. Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов, создание формы, близкой к нормальной конфигурации сустава.

3. Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции (f.lata).

4. Иммобилизация конечности с использованием гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения.

5. Разработка сустава.

С введением в практику шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова–Оганесяна артропластику стали выполнять без прокладки. Аппаратом в режиме дистракции поддерживают диастаз между суставными концами при одновременной разработке движений в суставе.

Пункции суставов применяются с диагностическими и лечебными целями. Диагностическую пункцию производят иглами разного диаметра. Иногда при диагностической пункции в полость сустава вводят рентгеноконтрастный раствор или воздух, что позволяет на снимке определить состояние костей, хрящей и суставной капсулы (артрография, пневмоартрография). После анестезии кожи иглу вводят обычно через смещенный участок кожи, чтобы исключить образование сквозного канала, сообщающего полость сустава с внешней средой. Содержимое полости сустава берут на бактериологический анализ. Быстрое введение даже толстой иглы проходит, как правило, безболезненно. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов Диагностическая пункция может быть переведена в лечебную: после удаления воспалительного экссудата в полость сустава вводят раствор новокаина с антибиотиком. Для этого, не вынимая иглы, следует заменить шприц, соединенный с иглой посредством резиновой трубки.

Артротомия — операция вскрытия сустава. Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. При оперативных доступах к суставам применяют разрезы, форма и длина которых отличаются большим разнообразием. Величина и место доступа должны обеспечивать широкий обзор пораженных отделов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. При необходимости пересечения мышц лучше это делать в пределах сухожилий, у места прикрепления этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие вместе с участком кости. Особую осторожность необходимо соблюдать при вскрытии синовиальной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. С этой целью суставную капсулу берут в складку, оттягивают ее и рассекают ножницами.

Дренажные артротомии применяют в тех случаях, когда консервативная терапия гнойного воспаления сустава пункциями не привела к излечению. Такую артротомию производят по правилам гнойной хирургии: делают не менее двух разрезов — апертуру и контрапертуру.

Резекция сустава. Производится при поражении хрящей и костей сустава. Различают экономную резекцию, когда удаляют только пораженные участки суставных поверхностей; гемирезекцию, когда удаляют одну из сочленяющихся костей, и полную резекцию сустава. В зависимости от того, производится или не производится вскрытие суставной капсулы, различают внутрикапсульную и внекапсульную резекции. внекапсульная резекция — иссечение костных концов, составляющих сустав, за границами прикрепления суставной капсулы, которая при этом может остаться невскрытой, что важно, например, при туберкулезном поражении сустава.

Артродез, или артрориз. Это ортопедические операции, цель которых - укрепление т. н. разболтанных суставов. Стабилизирующие сустав операции необходимы в тех случаях, когда мышцы, например после полиомиелита, не в состоянии управлять движениями сустава. Операции, стабилизирующие сустав, делятся на внутрисуставные и внесуставные. При внутрисуставных артродезах сращение суставных поверхностей достигается посредством удаления хряща и применения ауто- и гомо- костных штифтов, скрепляющих суставные поверхности. При внесуставном артродезе кости соединяют костной пластинкой, уложенной поверх невскрытой суставной капсулы.

Артропластика — резекция сустава с последующим восстановлением его функции. Объем оперативного вмешательства зависит от характера сращения суставных поверхностей. При фиброзном анкилозе артропластика нередко состоит из операции артролизиса — рассечения сращений между суставными поверхностями. В случаях костного анкилоза производится остеотомия, причем сочленяющимся костям придают конгруэнтную форму. Успех артропластики зависит от качества прокладочного материала, препятствующего повторному сращению вновь образованных суставных поверхностей. В качестве прокладок испытаны многие биологические и аллопластические материалы, но до сих пор еще не удалось подобрать полноценного заменителя живого хряща. Наилучшие функциональные результаты при артропластических резекциях суставов получены при использовании аутотканей больного: широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов кожи и др. В случае применения консервированных гомотканей достигаемые функциональные результаты хуже, чем при аутопластике. Техника фиксации прокладочного материала различна. Прокладки в виде гомохрящевых, акрилатовых или металлических колпачков укрепляют с помощью интрамедуллярных стержней. В этих случаях артропластическая резекция приближается к операции замещения резецированного сустава эндопротезом.

Пересадка и замещение суставов. При этих операциях применяют консервированные гомотрансплантаты или искусственные металлические суставы. При использовании гомотрансплантатов сохраняются нормальные взаимоотношения тканей и даже суставного хряща, что имеет большое значение для восстановления функции. В последние годы получает распространение операция замещения резецированных суставов титанокобальтовыми эндопротезами суставов конструкции К. М. Сиваша, которые не вызывают осложнений, зависящих от «усталости металла» и электролитических явлений. Применяемый для эндопротеза материал не вызывает реакции в окружающих тканях.

Внутри- и внесуставная резекция сустава. Сергиенко стр.290