См.билет№11

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastroliena l и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок подпеченочного пространства — углубление, называемое печеночно-почечным карманом. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig.hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v.cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig.hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.