Диагностика и тактика выездной бригады при синдроме длительного сдавливания и размозжения

Синдром длительного сдавления (СДС) тканей (синдром длительного раздавливания, синдром освобождения, краш-синдром) чаще всего возникает при землетрясениях, завалах в шахтах и карьерах. Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления, развивающийся при длительном сдавлении конечности массой тела пострадавшего при нарушениях сознания или движения (алкогольное опьянение, травма спинного мозга, инсульт…)

Сдавление конечности вызывает нарушение циркуляции крови в сосудах, образование микротромбов и капель деземульгированного жира, выброс в кровоток гистамина, серотонина, брадикинина и других «тканевых токсинов», которые повышают проницаемость сосудистой стенки, вызывают вазодилатацию, прогрессирующий отек освобожденной конечности и сильный болевой синдром. В результате плазмопотери нарастает гемоконцентрация, снижается резистентность эритроцитов, прогрессируют гемолиз и анемия. Поступающий в кровоток из размозженных мышц миоглобин и гемоглобин обтурируют сосуды почек и других внутренних органов, нарушая их функцию. Молекулы миоглобина не могут фильтроваться через почечные клубочки, так как в кислой среде при метаболическом ацидозе миоглобин превращается в солянокислый гематин, который непосредственно обтурирует восходящее колено петли Генле и вызывает воспалительно-дегенеративные изменения в почечном эпителии вплоть до некроза. Попадание миоглобина в просвет канальцев, гипоперфузия почек и высвобождение эндогенных медиаторов являются патогенетическими факторами острой почечной недостаточности.

При осмотре больного необходимо выяснить время нахождения больного под завалом, вес травмирующего (сдавливающего) объекта, число пострадавших. После высвобождения части тела из-под завала - обратить внимание на состояние кожных покровов, наличие пульсации, болевую и тактильную чувствительность, объем активных и пассивных движений, наличие отека, деформации, крепитации, ран и кровотечений.

Принципы догоспитальной помощи при СДС

· Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание.

· До извлечения пострадавшего из-под завала начать инфузионную терапию – внутривенное или подкожное введение 0,9% р-ра натрия хлорида 1мл/мин.

· Освободить конечность пострадавшего, предварительно наложив жгут выше сдавленной области.

· После извлечения пострадавшего, осмотреть конечность и немедленно снять жгут, плотно забинтовать конечность и иммобилизировать шиной. При наличии явных признаков нежизнеспособности (отсутствие периферической пульсации, всех видов чувствительности, пассивных и активных движений), а также при наличии кровоточащих и размозженных участков конечностей жгут оставляют на конечности.

· Продолжить инфузионную терапию - инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида 500-1000 мл/час для поддержания АД сист. ≥90 мм.рт.ст. Из состава инфузионных сред полностью исключают растворы, содержащие калий. При переохлаждении пострадавшего инфузионные растворы подогревают до 36-38°С. При АД сист < 90 мм.рт.ст. - инфузия допамина со скоростью 2-20 мкг/кг/мин и добутамина 2,5-5 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.

· В целях коррекции метаболического ацидоза и предупреждения почечной недостаточности внутривенно вводят 200-300мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, затем по 100мл на каждые 2л вводимой жидкости. Если пострадавшие способны глотать, то натрия гидрокарбонат назначают внутрь по 2-4г через каждые 3-4ч. Однократно вводят 2мл фуросемида.

· Для снижения опасности гиперкалиемии внутривенно вводят 40-60мл 40% раствора глюкозы с инсулином (1ЕД на 5г глюкозы), 20-40мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата.

· Обезболивание - дробное введение наркотических анальгетиков (2-10мг морфина в/в) при отсутствии гипотонии и дыхательных расстройств или кетамина гидрохлорид в дозе 0,5-1мг/кг в сочетании с диазепамом. Возможен наркоз закисью азота в сочетании с кислородом. Эффективна футлярная блокада конечности 0,25% раствором новокаина в дозе 200-400мл.

· Повторный осмотр и коррекция развившихся нарушений.

· Госпитализация в отделение неотложной помощи. Приоритет транспортировки - «Загружай и вези».