ЭНМП при механических повреждениях позвоночника

Клиническая классификация позвоночно-спинальных повреждений:

Сотрясение спинного мозга (СМ) – характерны обратимые неврологические нарушения (преходящие парезы, снижение рефлексов и чувствительности ниже уровня травмы).

Ушиб и сдавление СМ – проявляются синдромом частичного или полного нарушения проводимости с двигательными и чувствительными расстройствами (парезами, параличами, арефлексией, анестезией), нарушением витальных функций и функции тазовых органов.

В зависимости от локализации повреждения (Рис.2):

Повреждение шейного отдела позвоночника проявляется симптомокомплексом: боль в шейном отделе позвоночника с возможной иррадиацией в надплечье и руки; напряжение мышц и ограничение подвижности шеи; вынужденное положение и неустойчивость головы и шеи, диафрагмальный тип дыхания, брадикардия, гипотония, двигательные и чувствительные нарушения ниже места травмы, нарушение функции тазовых органов.

Повреждение грудного и поясничного отдела позвоночника проявляется симптомокомплексом: боль и напряжение мышц спины и живота (псевдоабдоминальный синдром), двигательные и чувствительные нарушения ниже места травмы, нарушение функции тазовых органов, менее выражены нарушения дыхания и кровообращения.

 

Рис 2. Локализация неврологических нарушений в зависимости от уровня повреждения спинного мозга.

Неврологическое исследование включает определение деформации и крепитации позвоночника, чувствительных и двигательных нарушений, признаков спинального шока.

Принципы догоспитальной помощи при травме позвоночника

· Наложить шейный воротник (Рис.3).

· Уложить пациента на спину на жесткие носилки (щит), все манипуляции, по возможности, выполнять без смены положения тела. При необходимости (рвота, кровоточащая рана на спине…), поворачивать больного нужно при участии не менее 2-х человек, сохраняя голову, шею и позвоночник в одной плоскости (Рис.4,5).

· Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание.

· При наличиикровоточащих ран наложить давящую асептическую повязку, при кровотечении из крупной артерии наложить кровоостанавливающий зажим. Костные отломки и инородные тела, торчащие из позвоночной области, не извлекать.

· Обеспечить сосудистый доступ – пунктировать и катетеризировать 1-2 периферические вены. Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида 20мл/кг и 10% раствора гидроксиэтилкрахмала для поддержания АД сист. ≥90 мм.рт.ст. При спинальном шоке (АД сист < 90 мм.рт.ст., ЧСС > 110 уд. в мин.) инфузия допамина со скоростью 2-20 мкг/кг/мин и добутамина 2,5-5 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.

· Для снижения мышечного тонуса в/в введение 0,5% 2мл диазепама.

· Обезболивание - дробное введение наркотических анальгетиков (2-20мг в/в) при отсутствии гипотонии и дыхательных расстройств или введение ненаркотических анальгетиков (кеторолак, метамизол натрия, декскетопрофен).

· Преднизолон 30-60 мг (в особых случаях – больше).

· Повторный осмотр и коррекция развившихся нарушений.

· Госпитализация в отделение неотложной помощи, нейрохирургии ОКБ или травматологии ЦРБ. Приоритет транспортировки - «Загружай и вези».

ЭНМП при механических повреждениях грудной клетки

Клиническая классификация повреждений грудной клетки (ГК):

Закрытые повреждения ГК (ушиб, сотрясение, сдавление ГК) проявляются болью, нарушением дыхания, травматической асфиксией - лицо, шея, верхняя часть груди становятся синюшными, с петехиальными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки (с-м Пертеса).

Пневмоторакс (Рис.6) – симптомокомплекс, который развивается при попадании воздуха в плевральную полость, чаще всего, при переломе ребер и ранении костными отломками легочной плевры и легкого.

Закрытый пневмоторакс возникает при значительном скоплении воздуха в плевральной полости и спадении легкого и проявляется одышкой, цианозом, коробочным звуком при перкуссии и исчезновением или резким ослаблением дыхания при аускультации.

Открытый пневмоторакс (Рис.7) возникает при ранениях груди острым предметом или огнестрельным оружием, плевральная полость при этом сообщается через рану с атмосферным воздухом. Характерны боль, страх, выделение крови с пузырьками воздуха из раны, одышка, тахикардия, пальпаторно определяется подкожная эмфизема, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно - ослабление дыхания.

Напряженный пневмоторакс характеризуется тем, что во время дыхания воздух попадает в плевральную полость, но выход его в окружающее пространство затруднен поврежденными мягкими тканями. Развивается клапанный пневмоторакс, который при накоплении значительного количества воздуха, переходит в напряженный. Аускультативно дыхание отсутствует или резко ослаблено, перкуторно - тимпанит, возможно отклонение трахеи. При увеличении давления в плевральной полости происходит коллабирование легкого, смещение средостения, сдавление крупных венозных сосудов, развивается обструктивный шок, прогрессируют дыхательные и циркуляторные расстройства, возможна смерть.

Гемоторакс (Рис. 8)– симптомокомплекс, который развивается при накоплении крови в плевральной полости в результате повреждения легочной паренхимы, межреберных артерий или диафрагмы. Отмечаются бледность кожи, тахикардия, снижение АД, одышка, перкуторно - притупление, а при аускультации - ослабление дыхания на стороне гемоторакса. При наличии в плевральной полости крови и воздуха (пневмогемоторакс) в положении больного - сидя, в нижних отделах грудной клетки выявляют притупление, а над уровнем жидкости - тимпанит.

Переломы ребер (Рис.9) характеризуются парадоксальным асимметричным движением грудной стенки, нестабильностью костных сегментов, болью в области переломов.

Тампонада сердца (Рис.10) развивается при огнестрельных или колото-резаных ранениях сердца и представляет непосредственную угрозу жизни. Характерны бледность, гипотония, тахикардия, набухание вен шеи, расширение границ сердца, тахипное, аритмии, возможно развитие электромеханической диссоциации. Признаком тампонады сердца является симптом Куссмауля (парадоксальное увеличение венозного давления при вдохе) и триада Бека - падение АД, рост ЦВД и глухие тоны сердца.

При обследовании пострадавшего следует обратить внимание на характер дыхания, цвет кожных покровов и наличие кровоизлияний в области грудной клетки; отметить набухание шейных вен и подкожную эмфизему грудной клетки и лица; наличие «свистящей» при дыхании или кровоточащей раны грудной клетки; деформации и крепитации отломков ребер.

Принципы догоспитальной помощи при травме грудной клетки

· Уложить пациента на спину с поднятой головой (полусидя), все манипуляции, по возможности, выполнять без смены положення тела.

· Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание.

· При наличиикровоточащих ран наложить асептическую повязку, при кровотечении из крупной артерии наложить кровоостанавливающий зажим. Костные отломки и инородные тела, торчащие из грудной клетки, не извлекать.

· Обезболить - дробное введение наркотических анальгетиков (2-10мг в/в) при отсутствии гипотонии и дыхательных расстройств или введение ненаркотических анальгетиков (кеторолак, метамизол натрия, декскетопрофен). Блокада межреберных нервов, паравертебральная или вагосимпатическая блокада на пораженной стороне грудной клетки.

· Обеспечить венозный или внутрикостный доступ. Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида 20мл/кг, при гемотораксе - 6% раствора гидроксиэтилкрахмала для поддержания АД сист. ≥90 мм.рт.ст. При шоке (АД сист < 90 мм.рт.ст., ЧСС > 110 уд.в мин.) инфузия допамина со скоростью 2-20 мкг/кг/мин и добутамина 2,5-5 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.

· При напряженном пневмотораксе и выраженной подкожной эмфиземе грудной и брюшной стенки, шеи, лица – немедленная (!) декомпрессия (торакоцентез и дренирование плевральной полости).

· При открытом пневмотораксе – окклюзионная герметичная, надёжно фиксированная широким пластырем с трёх сторон, чтобы обеспечивать эффект клапана, повязка (Рис.11). Если повязку фиксировать к грудной клетке с 4-х сторон, а плевральная полость ещё не дренирована, это может привести к накоплению воздуха в плевральной полости, т.е., к напряжённому пневмотораксу. Удаление воздуха из плевральной полости пункционной иглой производится из отдельного отверстия, не через рану!

· Повторный осмотр и коррекция развившихся нарушений.

· Госпитализация в отделение неотложной помощи или торакальной хирургии.Приоритет транспортировки - «Загружай и вези».