Диагностика и экстренная медицинская помощь при геморрагическом шоке

Шок - (от англ. Shock — удар, потрясение) — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайного раздражителя и сопровождающийся прогрессивным нарушением капиллярной перфузии, развитием гипоксии и метаболических нарушений в различных органах. В патогенезе геморрагического шока ведущим фактором является острая гиповолемия, снижение венозного возврат к сердцу и сердечного выброса, централизация кровообращения, тяжелые расстройства органного метаболизма и полиорганная недостаточность.

Причиной геморрагического шока может быть кровотечение в грудную или брюшную полость, в забрюшинное пространство, обширные гематомы мягких тканей конечностей или наружное кровотечение. При переломах плечевой кости кровопотеря достигает 0,3-0,5л, костей голени - 0,3-0,75л, бедренной кости - 0,5-1,5л, костей таза - 1,0-3,0л, при множественных переломах - от 2,5 до 4л. Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500мл крови, истечение 1000мл крови уже становится опасным, потеря более 1000мл крови угрожает жизни больного, а кровотечение более 2000мл, позволяет сохранить жизнь больному, лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери. Кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к шоку и смерти через несколько минут.

Клиническая классификация

Компенсированный геморрагический шок — умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует. Отмечается венозная гипотония, умеренная одышка при физической нагрузке, олигурия, похолодание конечностей. По объёму кровопотери эта стадия соответствует лёгкой степени (шоковый индекс Альговера 1,0–1,1).

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок — ЧСС 120–140 ударов в минуту, АД систолическое ниже 100 мм.рт.ст., низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час), бледность, цианоз, холодный пот, беспокойное поведение. По объёму кровопотери обычно соответствует средней степени (шоковый индекс 1,5).

Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше 140 ударов в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объём кровопотери — более 40% ОЦК (шоковый индекс 2,0-2,5).

При осмотре больного необходимо определить наличие наличие ран, характера наружного кровотечения, признаков внутреннего кровотечения и шока, объема и скорости кровопотери у пострадавшего. Определить индекс Альговера — отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению, примерно характеризующего величину кровопотери (табл.3):

Таблица 3. Определение объема кровопотери по индексу Альговера

Индекс Альговера	Объем кровопотери в % ОЦК
0,8 и меньше 0,9-1,2 1,3-1,4 1,5 и больше

Принципы догоспитальной помощи при геморрагическом шоке

· Уложить пациента на спину с поднятым ножным концом. Перераспределение крови от периферии к центру («аутогемотрансфузия») достигается, поднятием ног (при отсутствии травмы), применением пневматических противошоковых шин у больных с переломами нижних конечностей и таза или позой Тренделенбурга при спинальной травме (на фоне полной иммобилизации позвоночника).

· Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание.

· При наличиикровоточащих ран наложить давящую асептическую повязку, при кровотечении из крупной артерии наложить жгут или кровоостанавливающий зажим.

· Обеспечить венозный доступ (катетеризация 1-3 периферических вен). Инфузионная терапия включает введение 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, 0,9% р-ра натрия хлорида 20мл/кг, сбалансированных кристаллоидов (растворы Рингера, Хартмана…) - 250-2000мл. Изотонический раствор NaCl не рекомендуется использовать в большом объеме из-­за опасности развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. Могут быть использованы гипертонические растворы (7,5% NaCl 4-5 мл/кг). Вазопрессоры подключаются при гипотензии, когда нет ответа на восполнение дефицита ОЦК (дофамин 2,5–20 мкг/кг/мин; норадреналин 1–2 мкг/кг/мин). Введение свежезамороженной плазмы (10–15 мл/кг) показано на ранней стадии у пациентов с массивным кровотечением или выраженной коагулопатией (протромбиновое время или АЧТВ в 1,5 раза выше нормы). Рекомендуется поддержание числа тромбоцитов выше 50 -100 тыс/л, уровня гемоглобина - 70-90г/л. В случае массивной кровопотери рекомендуемое соотношение СЗП: эритромасса: тромбоконцентрат должно составлять 1: 1: 1.

Целью инфузионной терапии является стабилизация витальных показателей, нормализация доставки кислорода тканям (D-O₂), потребления кислорода (V-O₂) и уровня лактата в сыворотке больных путем введения достаточного объема жидкости, по возможности - без инотропной поддержки (табл.4).

Таблица 4. Целевые значения при лечении геморрагического шока

Параметр	Целевые значения
Психический статус Систолическое АД Пульс Насыщение артериальной крови О2 pH артериальной крови Гематокрит Лактат сыворотки Дефицит оснований Давление окклюзии легочной артерии Доставка кислорода тканям Диурез	Нормальный 90-100 мм рт. ст. Меньше 100 Больше 96% Норма (7.40) До 30% Меньше 2.5 мм/л Норма (0) Больше 18 мм рт. ст. Больше 550 м/мин/м2 Больше 0,5мл/кг/ч

При продолжающемся кровотечении необходимо поддерживать АД сист. не выше 80-100мм.рт.ст., чтобы не усиливать кровопотерю.

· Обезболивание наркотическими анальгетиками.

· Этиопатогенетическая терапия – устранение и коррекция гипоксии (интубация, ИВЛ), напряженного пневмоторакса (плевральная декомпрессия и дренирование), тампонады сердца (пункция), ушиба сердца (инотропная поддержка, лечение аритмий), травмы спинного мозга (волемическая и вазопрессорная поддержка), коррекция гиповолемии (остановка кровотечения, инфузионная терапия).

· Повторный осмотр и коррекция развившихся нарушений.

· Госпитализация в отделение неотложной помощи. Приоритет транспортировки - «Загружай и вези».