Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ В ГИНЕКОЛОГИИ




В гинекологии существуют два доступа для операций на органах малого таза: брюшно-сте-ночный и влагалищный.

• Влагалищный доступ выполняют по соответ­ствующим показаниям, например при вы­падении внутренних половых органов.

• Во всех случаях повторных лапаротомий, опухолевых поражений внутренних половых органов, спаечных процессах брюшной по­лости, а также при необходимости подверг­нуть ревизии органы брюшной полости при­меняют брюшно-стеночный доступ. В гинекологической практике используются три вида лапаротомий:

 

♦ нижнюю срединную;

♦ надлобковый поперечный разрез по Пфан-ненштилю;

♦ поперечный интерилеокальный разрез по Черни.

НИЖНЯЯ СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Нижняя срединная лапаротомия обеспечи­вает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также при повторных лапаротомиях.


Рис. 14-24. Нижняя срединная лапаротомия.(Из: Перси-аниновЛ.С. Оперативная гинекология. — М., 1976.)

Техника.Проводят послойный линейный разрез передней брюшной стенки от лобка к пупку (рис. 14-24).


Рассечение апоневроза производят на всю длину кожной раны. Отступив на 0,5 см в сто­рону, вскрывают сухожильное влагалище од­ной из прямых мышц и отодвигают её лате-рально. Широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и брюшина. Брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят вскрытие брюшной полости (рис. 14-25, а, б, в).

Рис. 14-25. Нижняя срединная лапаротомия.а — начало вскрытия брюшной полости: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка, 2 — апоневроз, 3 — прямая мышца живота; б — смещение предбрюшинной клетчатки с мочевым пузырём; в — рассечение брюшины под контролем пальца; г — уши­вание апоневроза: 1 — наложение непрерывного шва на апоневроз, 2 — подкрепляющие отдельные шёлковые швы. (Из: Давыдов С.Н., Ромов В.М., Шейко 6.3. Атлас гинеколо­гических операций. — Л., 1973.)

Края брюшины захватываются зажимами Микулича—Радецкого вместе с приложенными к брюшине марлевыми салфетками и подшива­ют к коже, прикрыв мышцы и подкожную жи­ровую клетчатку. Проводят ревизию органов малого таза. После этого послойно ушивают


Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 379


переднюю брюшную стенку, причём после сбли­жения мышц края апоневроза сшивают сверху вниз, используя шов Ревердена (рис. 14-25, г),обеспечивающий плотное соединение краёв. Для надежной гарантии и предупреждения эвен-терации рекомендуется дополнительно по всей длине раны провести еще 3—4 узловых шёлко­вых подкрепляющих шва.

НАДЛОБКОВЫЙ ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ

Данный доступ имеет преимущества, так как не приводит к образованию послеоперацион­ных грыж и обеспечивает хороший космети­ческий эффект. Недостатком доступа считают отсутствие достаточного простора операцион­ного поля.

Техника.Проводят поперечный послойный разрез передней брюшной стенки по надлоб­ковой кожной складке, отступив от лонного сочленения на 3-4 см кверху (рис. 14-26).

Рис. 14-26. Поперечная лапаротомия по Пфаннвншши-

то. (Из: Пврсианинов АС. Оперативная гинекология. — М., 1976.)

Края апоневроза тупым и частично острым путём отводят кверху и книзу (рис. 14-27, а)и широко обнажают прямые мышцы живота (рис. 14-27, б).После этого мышцы отделяют друг от друга в стороны и вскрывают брюши­ну (рис. 14-27, в).Ушивание раны передней брюшной стенки производят послойно.


Рис. 14-27. Поперечная лапаротомия по Пфанненшти-

то. а — послойное рассечение кожи, подкожной клетчаткии апоневроза, б — выделение апоневроза, в— продольное вскрытие брюшной полости. (Из: Давыдов СИ., Ромов В.М., Шейко 6.3. Атлас гинекологических операций. — Л., 1973.)

ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЧЕРНИ

При этом виде лапаротомии обеспечивает­ся достаточно широкий доступ к операцион­ному полю, позволяющий в равной мере ус­пешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Разрез даёт хороший косметический эффект.

Техника.Вскрытие брюшной полости по ме­тоду Черни выгодно отличается от способа по Пфанненштилю благодаря образующемуся ши­рокому доступу к органам малого таза, особен­но к его глубоким отделам, независимо от тол­щины подкожно-жирового слоя. Проводят послойное рассечение кожи и подкожной клет­чатки в поперечном направлении на 3—6 см


380♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14


выше лона. Захватив края апоневроза по сред­ней линии, слегка отсепаровывают его кверху и книзу и обнажают прямые мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из пря­мых мышц живота, приподнимают её и рассе­кают в поперечном направлении (рис. 14-28, а). То же самое проделывают и с другой сторо­ны. В ряде случаев при небольших размерах опухоли можно ограничиться рассечением мышцы только с одной стороны. При обнаже­нии брюшины в латеральных отделах раны обнаруживают идущие параллельно прямым мышцам живота нижние надчревные сосуды. Сосуды пережимают, рассекают между зажи­мами и лигируют. Вскрытие брюшины лучше производить не по средней линии, а несколь-

в

Рис. 14-28. Интерилеокальный доступ по Черни, а — пе­ресечение прямой мышцы живота, б — поперечное рассе­чение брюшины, в — вид ушитой брюшины, соединение пе­ресечённых отделов прямых мышц живота. (Из: Давыдов С.Н., Ромов В.М., Шейко В.З. Атлас гинекологичес­ких операций. — Л., 1973.)


ко сбоку от неё во избежание случайного ра­нения высокорасположенного мочевого пузы­ря. Дальнейшее расширение разреза брюши­ны производят в поперечном направлении под визуальным контролем (рис. 14-28,б).

Ушивание раны передней брюшной стенки при данном доступе имеет некоторые особен­ности: брюшину зашивают непрерывным кет-гутовым швом, а рассечённые части мышц со­единяют между собой отдельными П-образными кетгутовыми швами. При движении иглы па­раллельно краям разреза рекомендуется на про­тяжении 0,5—1 см прошивать апоневроз, что предохраняет мышцу от прорезывания при за­тягивании шва (рис. 14-28,в). В этих же целях затягивание швов с обеих сторон производят одновременно хирургом и ассистентом после проведения лигатур. Зашивание апоневроза, подкожной клетчатки и кожи производят обыч­ным способом.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 8399. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.003 сек.) русская версия | украинская версия