ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ В ГИНЕКОЛОГИИ

В гинекологии существуют два доступа для операций на органах малого таза: брюшно-сте-ночный и влагалищный.

• Влагалищный доступ выполняют по соответ­ствующим показаниям, например при вы­падении внутренних половых органов.

• Во всех случаях повторных лапаротомий, опухолевых поражений внутренних половых органов, спаечных процессах брюшной по­лости, а также при необходимости подверг­нуть ревизии органы брюшной полости при­меняют брюшно-стеночный доступ. В гинекологической практике используются три вида лапаротомий:

 

♦ нижнюю срединную;

♦ надлобковый поперечный разрез по Пфан-ненштилю;

♦ поперечный интерилеокальный разрез по Черни.

НИЖНЯЯ СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Нижняя срединная лапаротомия обеспечи­вает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также при повторных лапаротомиях.

Рис. 14-24. Нижняя срединная лапаротомия.(Из: Перси-аниновЛ.С. Оперативная гинекология. — М., 1976.)

Техника. Проводят послойный линейный разрез передней брюшной стенки от лобка к пупку (рис. 14-24).

Рассечение апоневроза производят на всю длину кожной раны. Отступив на 0,5 см в сто­рону, вскрывают сухожильное влагалище од­ной из прямых мышц и отодвигают её лате-рально. Широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и брюшина. Брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят вскрытие брюшной полости (рис. 14-25, а, б, в).

Рис. 14-25. Нижняя срединная лапаротомия. а — начало вскрытия брюшной полости: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка, 2 — апоневроз, 3 — прямая мышца живота; б — смещение предбрюшинной клетчатки с мочевым пузырём; в — рассечение брюшины под контролем пальца; г — уши­вание апоневроза: 1 — наложение непрерывного шва на апоневроз, 2 — подкрепляющие отдельные шёлковые швы. (Из: Давыдов С.Н., Ромов В.М., Шейко 6.3. Атлас гинеколо­гических операций. — Л., 1973.)

Края брюшины захватываются зажимами Микулича—Радецкого вместе с приложенными к брюшине марлевыми салфетками и подшива­ют к коже, прикрыв мышцы и подкожную жи­ровую клетчатку. Проводят ревизию органов малого таза. После этого послойно ушивают

Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 379

переднюю брюшную стенку, причём после сбли­жения мышц края апоневроза сшивают сверху вниз, используя шов Ревердена (рис. 14-25, г),обеспечивающий плотное соединение краёв. Для надежной гарантии и предупреждения эвен-терации рекомендуется дополнительно по всей длине раны провести еще 3—4 узловых шёлко­вых подкрепляющих шва.

НАДЛОБКОВЫЙ ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ

Данный доступ имеет преимущества, так как не приводит к образованию послеоперацион­ных грыж и обеспечивает хороший космети­ческий эффект. Недостатком доступа считают отсутствие достаточного простора операцион­ного поля.

Техника. Проводят поперечный послойный разрез передней брюшной стенки по надлоб­ковой кожной складке, отступив от лонного сочленения на 3-4 см кверху (рис. 14-26).

Рис. 14-26. Поперечная лапаротомия по Пфаннвншши-

то. (Из: Пврсианинов АС. Оперативная гинекология. — М., 1976.)

Края апоневроза тупым и частично острым путём отводят кверху и книзу (рис. 14-27, а) и широко обнажают прямые мышцы живота (рис. 14-27, б). После этого мышцы отделяют друг от друга в стороны и вскрывают брюши­ну (рис. 14-27, в). Ушивание раны передней брюшной стенки производят послойно.

Рис. 14-27. Поперечная лапаротомия по Пфанненшти-

то. а — послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, б — выделение апоневроза, в — продольное вскрытие брюшной полости. (Из: Давыдов СИ., Ромов В.М., Шейко 6.3. Атлас гинекологических операций. — Л., 1973.)

ЛАПАРОТОМИЯ ПО ЧЕРНИ

При этом виде лапаротомии обеспечивает­ся достаточно широкий доступ к операцион­ному полю, позволяющий в равной мере ус­пешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Разрез даёт хороший косметический эффект.

Техника. Вскрытие брюшной полости по ме­тоду Черни выгодно отличается от способа по Пфанненштилю благодаря образующемуся ши­рокому доступу к органам малого таза, особен­но к его глубоким отделам, независимо от тол­щины подкожно-жирового слоя. Проводят послойное рассечение кожи и подкожной клет­чатки в поперечном направлении на 3—6 см

380 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14

выше лона. Захватив края апоневроза по сред­ней линии, слегка отсепаровывают его кверху и книзу и обнажают прямые мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из пря­мых мышц живота, приподнимают её и рассе­кают в поперечном направлении (рис. 14-28, а). То же самое проделывают и с другой сторо­ны. В ряде случаев при небольших размерах опухоли можно ограничиться рассечением мышцы только с одной стороны. При обнаже­нии брюшины в латеральных отделах раны обнаруживают идущие параллельно прямым мышцам живота нижние надчревные сосуды. Сосуды пережимают, рассекают между зажи­мами и лигируют. Вскрытие брюшины лучше производить не по средней линии, а несколь-

в

Рис. 14-28. Интерилеокальный доступ по Черни, а — пе­ресечение прямой мышцы живота, б — поперечное рассе­чение брюшины, в — вид ушитой брюшины, соединение пе­ресечённых отделов прямых мышц живота. (Из: Давыдов С.Н., Ромов В.М., Шейко В.З. Атлас гинекологичес­ких операций. — Л., 1973.)

ко сбоку от неё во избежание случайного ра­нения высокорасположенного мочевого пузы­ря. Дальнейшее расширение разреза брюши­ны производят в поперечном направлении под визуальным контролем (рис. 14-28,б).

Ушивание раны передней брюшной стенки при данном доступе имеет некоторые особен­ности: брюшину зашивают непрерывным кет-гутовым швом, а рассечённые части мышц со­единяют между собой отдельными П-образными кетгутовыми швами. При движении иглы па­раллельно краям разреза рекомендуется на про­тяжении 0,5—1 см прошивать апоневроз, что предохраняет мышцу от прорезывания при за­тягивании шва (рис. 14-28,в). В этих же целях затягивание швов с обеих сторон производят одновременно хирургом и ассистентом после проведения лигатур. Зашивание апоневроза, подкожной клетчатки и кожи производят обыч­ным способом.