Материал и методы

По дизайну исследование было рандомизированным, сравнительным, в параллельных группах у пожилых пациентов > 60 лет с АГ с легкими и умеренными нарушениями когнитивных функций.

Всем пациентам исходно и после курсовой терапии выполняли суточное мониторирование АД (СМАД) на аппарате "SpaceLabs 90207" (США); в дневные часы (7:0023:00) измерения производили каждые 15 мин, в ночные часы (23:00-7:00) - каждые 30 мин. Анализировались среднесуточные (с), дневные (д) и ночные (н) показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), показатели нагрузки давлением (ИВ), вариабельность (В) АД и ЧСС.

Жесткость артерий эластического типа измерялась исходно и после курсового лечения посредством неинвазивного метода измерения скорости распространения пульсовой волны (СПВ) с помощью компьютеризированного автоматического устройства Соmplior (Colson). Принцип работы этого устройства заключается в определении времени задержки между началом резкого подъема кривых пульсовых волн, регистрированных на каротидной, феморальной и лучевой артериях.

В обеих группах исходно и после курса лечения было выполнено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование аппаратом VTVID-3 по стандартной методике для определения толщины миокарда задней стенки левого желудочка (ТМЗС ЛЖ). Результат оценивался в мм.

На протяжении исследования исходно и после лечения у пациентов обеих групп были выполнены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, электролитов, липидного спектра, мочевой кислоты.

Для оценки когнитивных нарушений в процессе медикаментозного лечения все больные проходили нейро-психологическое тестирование, позволявшее выявить и оценить когнитивные расстройства: нарушение памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности и психомоторной функции [2]. Для этого использовались следующие тесты: MMSE (Mini-Mental Status Examination), тест Шульте, проба Бурдона, тест Рейтена, тест Векслера, проба на речевую активность, память (10 слов) и серийный счет, кинетическая проба.

MMSE - тест, оценивающий умственное состояние, включающий оценку ориентировки во времени, пространстве, восприятие, память, концентрацию и речевые функции. Результат оценивался в баллах.

Тест Шульте. Использовались стандартные таблицы Шульте с числами от 1 до 25 и секундомер. Таблица показывалась больному мельком и давалась следующая инструкция: "Показывайте и называйте вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь". После этого предъявлялась таблица, включался секундомер. Измерялось время выполнения задания для каждой из 5 таблиц. Уменьшение среднего времени выполнения пробы в результате лечения оценивалось как положительный результат. Результат выражали в секундах (с).

Проба Бурдона. Больному давали карандаш, стандартный бланк и следующую инструкцию: "Вы должны просматривать эти буквы слева направо и строчку за строчкой, и вычеркивать все буквы К и Р. Постарайтесь работать как можно быстрее, но без ошибок". Длительность исследования 5 минут (мин.). Оценивалось количество проработанных больным строк и количество допущенных ошибок (пропуски букв либо вычеркивание других букв). Уменьшение ошибок и увеличение количества строк, прорабатываемых пациентом, рассматривались как положительный результат. Результат выражали в с.

Тест Рейтена. Использовался стандартный бланк с числами от 1 до 25 и буквами от А до М, расположенными в хаотичном порядке. Бланк показывали больному и давали следующую инструкцию: "Соедините линиями все цифры по порядку от 1 до 25, после чего соедините буквы в алфавитном порядке. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь". Измеряли время выполнения задания в с. Уменьшение времени выполнения задания оценивали как положительный результат лечения.

Тест Векслера. Использовался стандартный бланк с цифрами от 1 до 25, которые были расположены в хаотичном порядке. Бланк показывали больному и давали следующую инструкцию: "Соедините линиями все цифры по порядку от 1 до 25. Постарайтесь делать это как можно скорее, но не ошибайтесь". Измеряли время выполнения задания в с. Уменьшение времени выполнения пробы оценивали как положительный результат лечения.

Проба на речевую активность. Свободные ассоциации - больного просили закрыть глаза и называть любые слова, приходящие в голову, как можно в большем количестве; фиксировали количество слов за минуту времени, повторы одних и тех же слов и замены отдельных слов словосочетаниями. Называние глаголов - больной сидит с открытыми глазами и называет глаголы; фиксируется число глаголов за 1 мин. число повторов одних и тех же глаголов и неадекватные слова (словосочетания или не глаголы). Называние растений - больной сидит с открытыми глазами и называет все растения; фиксируется число названных растений, число семантических полей (группировок растений по категориальному признаку, например, вначале перечисляются деревья, затем овощи), повторы одних и тех же слов, число неадекватных слов (словосочетания, не растения).

Память (10 слов) и серийный счет. Давалась инструкция следующего характера "Сейчас я буду читать слова, которые Вы должны запомнить. Слов очень много, и с первого раза их запомнить невозможно, но постарайтесь удержать в памяти как можно больше. Порядок слов значения не имеет - запоминайте в любом порядке". Включался секундомер, зачитывались 10 слов: кресло, тарелка, заяц, пальто, яблоко, автобус, озеро, фиалка, рука, декабрь. Слова читались 5 раз, после каждого из них спрашивали больного, что он запомнил. Секундомер останавливали после 5 воспроизведений. Затем давалась инструкция: "А теперь нужно от 100 отнять 7, и от того, что получится снова семь и так до тех пор, пока 100 не кончится". Измерялось время серийного счета, и ответы пациента вносились в протокол. Если больной допускал ошибку, то привлекалось его внимание к ней, что также вносилось в протокол. Затем просили больного вспомнить слова, которые учили, и фиксировали отсроченное воспроизведение. Увеличение количества слов при первом и последнем непосредственным и отсроченным воспроизведениях, уменьшение среднего времени серийного счета и времени запоминания в с. оценивались как положительный результат лечения.

Кинетическая проба. Требовалось произвести сжатие руки в кулак. Фиксировалось количество сжатий за 10 секунд, для каждой руки отдельно. Переборы - необходимо было большим пальцем руки по очереди дотронуться до 2, 3, 4, 5 пальца той же руки, а затем перебрать пальцы в обратном порядке (начиная с 5). Фиксировалось время, за которое больной осуществлял 3 перебора: каждый перебор включал движения с 2 по 5 и с 5 по 2 палец. Реципрокные движения - одна кисть сжималась в кулак, а другая одновременно разжималась. Фиксировалось число таких движений за 20 с и количество ошибок: сбои, отставание одной из рук, попеременное выполнение, одновременное сжатие и разжатие обеих рук.

Указанные тесты выполнялись сертифицированными специалистами (психотерапевт и психолог) кабинета психотерапии.

При статистической обработке результатов использовали пакет статистических программ BMDP (BioMedical Department Program). Данные представлены в виде M±m, где М - среднее, m - стандартная ошибка. Для выявления достоверности изменений до и после лечения использовали парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значении р<0,05. Сравнение межгрупповой эффективности различных методов лечения проводилось с использованием теста Даннетта (Dunnett's test) по оценке изменения показателя в сравнении с его исходным уровнем и стандартизации по нему (а=5%).

Результаты В соответствии с критериями включения группу пациентов, принимающих Лозап, составили 15 больных, 10 женщин и 5 мужчин, средний возраст которых - 62,5±2,1 лет, со средней продолжительностью АГ - 10,3±5,3 лет; АГ была I-II степеней (ст.) по классификации ДАГ. В группу пациентов, принимающих Диротон, включены 15 больных, 11 женщин и 4 мужчины, средний возраст - 64,4±4,1 лет, со средней продолжительностью АГ - 9,5±5,9 лет, также I и II ст.

В соответствии с протоколом после 2 недель "отмывочного периода" пациенты были рандомизированы "методом конвертов" на 2 группы: 15 пациентов принимали Диротон в дозе 20 мг/сут., остальные 15 больных лечились Лозапом в дозе 50 мг/сут. s#109 Веб страница: Айпад в кредит - низкие цены.

Основными жалобами у пациентов обеих групп были головные боли различной локализации, шум в голове, головокружение при повышении АД. 3 пациента из группы Лозапа и 2 - из группы Диротона практически не имели никаких жалоб, характерных для повышенного АД.

Монотерапия Лозапом и Диротоном сопровождалась достоверным снижением САД и ДАД (таблицы 1 и 2). При этом процент лиц, достигших целевого уровня АД, в группах Лозапа и Диротона составил 40% и 37% соответственно.

Таблица 1. Показатели СМАД исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Лозап

Показатели	Исходно	6 месяцев лечения	∆, %
САД сут., мм рт.ст.	145,9±12,4	132,8±10,6	-9,0*
ДАД сут., мм рт.ст.	86,1±10,6	78,5±9,5	-8,8*
ЧСС сут., уд./мин.	72,4±5,9	74,3±7,4	2,6*
САД д, мм рт.ст.	147,1±11,7	133,0±11,2	-9,0*
ДАД д, мм рт.ст.	88,3±8,9	81,0±7,7	-8,3*
ЧСС д, уд./мин.	74,3±6,6	75,6±7,8	1,7*
ВСАД д, мм рт.ст.	16,6±4,1	14,6±5,7	-12,0*
ВДАД д, мм рт.ст.	11,8±2,6	11,5±2,9	-2,5*
САД н, мм рт.ст.	138,7±9,4	125,6±11,2	-9,4*
ДАД н, мм рт.ст.	80,4±8,6	73,0±8,5	-9,2*
ЧСС н, уд./мин.	67,7±7,2	64,0±8,2	-5,5*
ВСАД н, мм рт.ст.	14,7±3,0	13,6±2,3	-7,5*
ВДАД н, мм рт.ст.	10±1,9	8,9±2,1	-11,0*
ИВ САД сут., %	66,1±12,1	40,2±9,7	-39,2*
ИВ ДАД сут., %	50,6±13,3	37,2±10,3	-26,5*
ИВ САД д, %	61,2±12,6	39,5±11,3	-35,5*
ИВ ДАД д, %	42,4±9,7	29,8±9,4	-29,7*
ИВ САД н, %	73±15,2	47,4±10,2	-35,1*
ИВ ДАД н, %	61,4±11,5	43,6±11,5	-29,0*

 

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходным значением; ∆ - изменение показателя (%).

Таблица 2. Показатели СМАД исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон

Показатели	Исходно	6 месяцев лечения	∆, %
САД сут., мм рт.ст.	142,1±11,9	130,7±10,3	-8,0*
ДАД сут. мм рт.ст.	83,0±7,2	76,5 ±7,3	-7,8*
ЧСС сут., уд./мин.	76,4±6,3	76,1±6,9	-0,4*
САД д, мм рт.ст.	143,8±10,2	131,6±10,9	-8,5*
ДАД д, мм рт.ст.	84,8±7,8	78,5±6,9	-7,6*
ЧСС д, уд./мин.	76,0±7,9	78,0±6,9	2,6*
ВСАД д, мм рт.ст.	15,5±4,7	14,7±3,6	-5,2*
ВДАД д, мм рт.ст.	11,19±2,5	11,1±2,1	-0,8*
САД н, мм рт.ст.	133,0±10,3	123,0±11,7	-7,5*
ДАД н, мм рт.ст.	78,0±9,1	72,0±8,0	-7,8*
ЧСС н, уд./мин.	69,0±7,2	67,2±5,9	-2,6*
ВСАД н, мм рт.ст.	13,9±3,5	13,0±2,9	-6,5*
ВДАД н, мм рт.ст.	10,0±2,8	9,4±2,0	-6,0*
ИВ САД сут., %	76,0±11,1	55,0±10,0	-27,6*
ИВ ДАД сут., %	42,5±10,2	34,0±8,5	-27,1*
ИВ САД д, %	72,5±11,7	50,0±13,1	-31,0*
ИВ ДАД д, %	34,2±9,8	27,5±11,2	-19,6*
ИВ САД н, %	75,0±13,2	59,1±10,7	-21,2*
ИВ ДАД н, %	48,0±11,3	35,3±11,1	-26,5*

 

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходным значением; ∆ - изменение показателя (%).

По данным СМАД Лозап эффективнее, чем Диротон снижал САД д и ДАД д. Практически по всем показателям СМАД сут., В и ИВ САД и ДАД Лозап оказался эффективнее Диротона (рисунки 1, 2). При этом коэффициент остаточного эффекта для Лозапа составил 62%, а для Диротона - 51% (p<0,05).

Рис. 1 Изменение средних показателей АД за сутки, дневные (д) и ночные (н) часы в группах пациентов, лечившихся Лозапом и Диротоном.

Рис. 2 Изменения показателей ИВ в группах пациентов, лечившихся Лозапом и Диротоном

По всем показателям когнитивных функций отмечено преимущество Лозапа (таблицы 3, 4). Достоверные различия отмечены по следующим параметрам: восприятие - 2,7% vs 2,1%; память - 5,2% vs 4,0%; текст Векслера - 7,3% vs 3,6%; время запоминания - 6,7% vs 5%; число слов (свободные ассоциации) за 1 мин - 14,3% vs 4,8%, количество ошибок - 3,8% vs -1,2%; особое преимущество Лозапа выявлено для показателей долгосрочной и краткосрочной памяти (рисунок 3). Различия по другим показателям носят недостоверный характер в силу небольшого количества пациентов.

Таблица 3. Показатели когнитивных функций исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Лозап

Показатели	Исходно	6 месяцев лечения	∆, %
MMSE сумма (баллы)	28,6±2,4	29,34±2,1	2,6*
Ориентация во времени	5,0±0	5,0±0
Ориентация в месте	5,0±0	5,0±0
Восприятие (баллы)	4,75±0,9	4,88±0,9	2,7*
Концентрация внимания (баллы)	4,6±1,1	4,78±0,7	4*
Память (баллы)	4,4±1,6	4,63±1,3	5,2*
Речевые функции (баллы)	4,89±1,3	5,08±0,7	3,9*
Тест Шульте (с)	34,6±5,6	32,2±4,7	-7*
Проба Бурдона (с)	30,6±4,1	29,0±4,5	-5,2*
Первое восприятие (кол-во слов)	4,69±2,0	4,85±2,4	3,4*
Последнее восприятие (кол-во слов)	7,64*±1,4	8,25±1,7	8,0*
Отсроченное восприятие (кол-во слов)	7,45±2,1	7,74±2,1	3,9*
Время запоминания (с)	122,1±7,6	113,9±7,4	-6,7*
Время серийного счета (с)	54,1±6,4	50,8±5,2	- 6*
Число слов за 1 мин.	33,0±5,6	33,7±5,5	2,1*
Количество ошибок	0,4±0,2	0,39±0,0	-2,5*
Число слов за 1 мин.	18,9±5,6	21,6±5,6	14,3*
Количество ошибок	0,8±0,2	0,83±0,2	-3,8*
Число слов за 1 мин.	19±4,4	19,9±3,7	4,7*
Количество ошибок	0,4±0,1	0,4±0,1
Тест Векслера (с)	55,1±4,7	51,1±5,4	-7,3*

 

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходным значением; ∆ - изменение показателя (%).

Таблица 4. Показатели когнитивных функций исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон

Показатели	Исходно	6 месяцев лечения	∆, %
MMSE сумма (баллы)	27,7±2,1	28,37±1,9	2,4*
Ориентация во времени (баллы)	5,0±0	5,0±0
Ориентация в месте (баллы)	5,0±0	5,0±0
Восприятие (баллы)	4,74±0,8	4,84±1,1	2,1*
Концентрация внимания (баллы)	4,59±1,0	4,75±0,9	3,6*
Память (баллы)	4,27±1,2	4,44±1,1	4,0*
Речевые функции (баллы)	4,8±0,6	4,95±1,0	3,2*
Тест Шульте (с)	31,0±5,6	29,1±6,4	-6,1*
Проба Бурдона (с)	30,6±4,1	29,0±3,2	-5,2*
Первое восприятие (кол-во слов)	4,7±2,0	4,9±1,4	4,3*
Последнее восприятие (кол-во слов)	7,6±1,4	8,1±1,3	6,6*
Отсроченное восприятие (кол-во слов)	7,45±2,1	7,7±2,5	3,4*
Время запоминания (с)	122,1±7,6	116,0±5,7	-5*
Время серийного счета (с)	54,1±6,4	51,0±5,5	-5,6*
Число слов за 1 мин.	33,0±5,6	33,8±3,2	2,3*
Количество ошибок	0,4±0,2	0,39±0,1	-2,5*
Число слов за 1 мин. (глаголы)	18,9±5,6	19,8±4,5	4,8*
Количество ошибок	0,81±0,2	0,8±0,2	-1,2*
Число слов за 1 мин. (растения)	19,0±4,4	19,3±6,4	1,6*
Количество ошибок	0,4±0,1	0,39±0,1	-2,5*
Тест Векслера (с.)	55,1±4,7	53,1±5,3	- 3,6*

 

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходным значением; ∆ - изменение показателя (%).

Рис. 3 Изменение когнитивных функций в группах пациентов, лечившихся Лозапом и Диротоном.

Достоверные различия между препаратами по влиянию на СПВ и ТЗЛМЛЖ отсутствовали (таблицы 5 и 6). Лозап и Диротон оказывали благоприятное влияние на сосудистую жесткость и гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ).

Таблица 5. Показатели СПВ исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Лозап

Показатель	Исходно	6 месяцев лечения	∆, %
КФ СПВ, м/с	12,6±1,9	11,8±1,6	-6,4*
КЛ СПВ, м/с	9,2±1,0	9,12±1,0	-1,3*
ТМЗСЛЖ, мм	1,2±0,1	1,1±0,1	-8,3*

 

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходным значением; ∆ - изменение показателя (%); КФ - каротидно-феморальная СПВ; КЛ -каротидно-лучевая СПВ.

Таблица 6. Показатели СПВ исходно и через 6 месяцев у пациентов, принимающих Диротон

Показатель	Исходно	6 месяцев лечения	∆, %
КФ СПВ, м/с	12,9±1,8	12,5±1,6	-3,1*
КЛ СПВ, м/с	9,2±0,9	8,95±1,0	-2,1*
ТМЗСЛЖ, мм	1,2±0,1	1,1±0,1	-8,3*

s#0

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходным значением; ∆ - изменение показателя (%); КФ - каротидно-феморальная СПВ; КЛ каротидно-лучевая СПВ.

Важно отметить тот факт, что сравниваемые группы не отличались по достигнутому уровню АД. Следовательно, улучшение когнитивных функций при терапии Лозапом обусловлено не только снижением АД, но и фармакодинамическими особенностями препарата.

Оба режима терапии не оказывали отрицательного влияния на биохимические показатели.