Материал и методы исследования

В исследовании принимали участие практикующие врачи (неврологи и терапевты) первичного (поликлинического) звена здравоохранения. Перед началом исследования все врачи, принимающие в нем участие, прошли подготовительный инструктаж с координаторами работы по проведению исследования (критерии отбора больных, ведение протокола и т.д.). Все полученные данные обработаны в одном центре с использованием статистического пакета программ Statistica 6.

Исследование пациентов проводилось по стандартному протоколу после периода двухнедельной отмены всех препаратов (кроме базовой гипотензивной терапии). В исследовании использовались высокодозовые лекарственные формы пирацетама в виде препарата Луцетам производства компании “Эгис” (Венгрия), представляющего собой таблетки, содержащие 800 мг и 1200 г пирацетама.

Включенным в исследование пациентам проводилось фоновое анкетирование, после чего назначался двухмесячный курс Луцетама, и после его окончания осуществлялось повторное исследование. Доза препарата жестко не регламентировалась и оставлялась на усмотрение лечащего врача. Минимальная суточная доза составляла 1200 мг.

Критериями включения в исследование были возраст старше 20 лет, активно предъявляемые пациентами жалобы на снижение памяти, концентрацию внимания, рассеянность; наличие гипертонической болезни, подтвержденное инструментальными методами; наличие как минимум двух факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, желание и готовность пациента принимать участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись перенесенные инсульты, воспалительные или травматические поражения головного мозга со стойким неврологическим дефицитом, выраженные когнитивные нарушения, затрудняющие профессиональную и повседневную деятельность, соматические заболевания в стадии декомпенсации, одновременный прием других препаратов с цереброваскулярным и нейропротективным действием.

В общий анализ были включены: демографические данные; нозологический диагноз; наличие АГ и ее длительность; адекватность коррекции АГ (показатели АД в момент исследования и “рабочее” АД); факторы, влияющие на некомплаентность больных; субъективная оценка пациентом по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) снижения памяти, концентрации внимания и работоспособности, частоты и интенсивности головной боли, шаткости при ходьбе и эмоциональной лабильности; отдельно оценивались нежелательные эффекты. Динамика вышеуказанных параметров оценивалась в зависимости от назначенной дозы Луцетама. От врачей поликлиник получено 1310 протоколов обследования пациентов в возрасте от 20 до 99 лет (средний возраст 59,7 ± 11,8 года). Девять пациентов не включены в окончательный анализ данных, так как не соответствовали критериям включения - возраст моложе 20 лет, отсутствие АГ. В анализ также не включены пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт (73 больных), пациенты с хронической ишемией мозга атеросклеротического характера без АГ (70 больных). Таким образом, для последующего анализа результатов исследования оставлены протоколы 1183 больных АГ.

Результаты и обсуждение

На рис. 1 представлено распределение пациентов в исследованной группе по возрасту. Как видно на рисунке, более половины обследованных были в возрастной группе от 56 до 75 лет.

Рис. 1. Распределение обследованных больных по возрасту.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы: 1-я - пациенты с ГЭ на фоне гипертонической болезни (242 больных); 2-я - пациенты с ГЭ на фоне гипертонической болезни и атеросклероза, у которых при ультразвуковой допплерографии определялись признаки атеросклеротического поражения мозговых артерий (941 больной).

У всех пациентов были жалобы на когнитивные нарушения в виде расстройства памяти, преимущественно оперативной, снижения концентрации внимания, умственной работоспособности. Частыми жалобами были головная боль, головокружение, нарушение координации движений.

Пациенты исследованных групп достоверно не отличались по полу и возрасту.

Длительность артериальной гипертензии в годах представлена в табл. 1.

Таблица 1. Длительность АГ в годах в исследуемых группах

Длительность АГ	1-я группа (n = 242)	2-я группа (n = 941)	Всего
Менее 5 лет	40 (16,5%)	116 (12,3%)	156 (13,1%)
5-10 лет	86 (35,5%)	292 (31,0%)	378 (31,9%)
10-15 лет	70 (28,9%)	306 (32,5%)	376 (31,8%)
Более 15 лет	46 (19,1%)	227 (24,2%)	273 (23,2%)

Сто тридцать семь (11,6%) пациентов с АГ на момент исследования не получали гипотензивной терапии. Из 1046 пациентов (88,4%), получавших гипотензивную терапию, целевые цифры АД были достигнуты у 366 больных (34,9%). За целевые цифры АД в этом исследовании, учитывая разный возраст больных, принимался показатель 149/90 мм рт. ст. Среди пациентов, не достигших целевых цифр АД, 313 больных (29,9%) самостоятельно снижали дозу назначенных им лекарств, 334 (31,9%) принимали препараты нерегулярно, 292 (27,9%) принимали не все назначенные врачом препараты. У 106 пациентов (10,1%) имела место неадекватно подобранная врачом терапия.

При анализе основных причин некомплаентности больных были получены следующие данные: 930 пациентов (88,9%) недостаточно ясно представляли себе и понимали суть заболевания и его возможные последствия, 439 (41,9%) полностью не выполняли рекомендации врача изза боязни в последующем “пожизненного” приема препаратов, 482 (46,0%) опасались развития побочных эффектов, 407 (38,9%) самостоятельно из- меняли схему терапии из-за плохой переносимости гипотензивных препаратов, 348 (33,2%) ссылались на высокую стоимость лечения.

Перед началом приема Луцетама с пациентами была проведена разъяснительная беседа, назначена или откорректирована гипотензивная терапия. После двухмесячного курса лечения у 55% пациентов были достигнуты целевые цифры АД. Из 137 пациентов, не получавших гипотензивную терапию до начала исследования, 30 пациентов отказались от длительной терапии гипотензивными препаратами. При повторном интервьюировании 1153 больных ГЭ, продолживших гипотензивную терапию, 554 из них (48,1%) отметили субъективно лучшую переносимость гипотензивных препаратов на фоне приема Луцетама (уменьшились частота и интенсивность головной боли и головокружения).

При анализе основных симптомов заболевания, оцениваемых пациентами по ВАШ до и после лечения, было получено прогнозируемое улучшение самочувствия по всем параметрам как в каждой группе, так и в целом по выборке (табл. 2).

Таблица 2. Динамика основных неврологических симптомов заболевания на фоне лечения

Симптомы	1 -я группа (n = 242)	2-я группа (n = 941)	Всего
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Снижение памяти	5,1 ± 2,10	2,6 ± 1,8*	5,4 ± 1,9	3,3 ± 1,7*	5,3 ± 2,1	3,0 ± 1,3*
Снижение работоспособности	5,0 ± 2,25	2,4 ± 1,8*	5,3 ± 2,1	3,3 ± 1,7*	5,1 ± 2,1	2,8 ± 1,1*
Выраженность эмоциональной лабильности	4,8 ± 2,25	2,2 ± 1,7*	5,1 ± 2,1	2,8 ± 1,7*	5,0 ± 2,2	2,7 ± 1,5*
Головная боль (интенсивность)	5,9 ± 2,1	2,1 ± 1,6*	4,9 ± 2,1	1,6 ± 0,6*	5,1 ± 2,0	2,4 ± 1,6*
Головокружение	4,4 ± 2,4	1,7 ± 0,7*	5,1 ± 2,2	2,5 ± 1,3*	4,9 ± 2,3	2,2 ± 1,1*
Нарушение координации движений	3,4 ± 1,2	1,5 ± 0,2*	4,4 ± 2,3	2,1 ± 1,4*	4,1 ± 2,5	1,9 ± 0,9*

* Достоверное улучшение симптоматики после лечения (р < 0,05).

Как видно из табл. 2, после курса лечения Луцетамом в обеих группах получено существенное улучшение когнитивных функций, уменьшение головной боли, головокружения, нарушения координации движений, эмоциональной лабильности (p < 0,05).

В 1-й группе больных жалобы на головную боль предъявляли 238 пациентов (98,3%), после 2-месячного курса лечения головная боль регрессировала полностью у 16 пациентов (6,7%). Во 2-й группе жалобы на головную боль были у 925 человек (98,3%), из них у 121 (12,8%) после курса лечения цефалгия полностью регрессировала.

Частота головной боли в группах до и после лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота головной боли до и после лечения Луцетамом

Частота головной боли	1 -я группа (n = 242)	2-я группа (n = 941)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Постоянная	27(11%)	-	116(12,8%)	9(1,1%)
Частая	144(60,5%)	23(10,4%)	470 (52,3%)	93(11,8%)
Редкая	67 (28,5%)	199(89,6%)	314(34,9%)	688(87,1%)

Частота головной боли в обеих группах больных до лечения существенно не различалась (см. табл. 3). На фоне лечения Луцетамом отмечается достоверное уменьшение головной боли по частоте ее возникновения в обеих исследуемых группах.

В связи с тем, что в начале исследования доза назначаемого Луцетама не регламентировалась, диапазон назначенных суточных доз варьировал от 1200 до 4800 мг/сут. Доза 1200 мг была назначена 19 пациентам (1,6%), 1600 мг – 79 (6,6%), 2400 мг – 742 (62,7%), 3200 мг – 56 (4,7%), 3600 мг – 167 (14,1%) и 4800 мг – 120 (10,3%) пациентам. Нами был проведен анализ динамики улучшения основных исследуемых параметров в зависимости от назначенной дозы Луцетама. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика неврологических расстройств в зависимости от суточной дозы Луцетама

Симптомы	Суточные дозы Луцетама
1200-1600 мг(n = 98)	2400-3200 мг (n = 798)	3600-4800 мг (n = 287)
		Δ			Δ			Δ
Снижение памяти	5,2 ±2,2	3,6 ±2,3*	30,7	5,4 ±1,9	2,6 ±1,8*	51,8	5,3 ±2,1	2,1 ±1,3*	60,4
Снижение работоспособности	5,5 ±2,3	3,9 ±1,8	29,1	5,3 ±2,1	2,1 ±1,7*	60,3	5,1 ±2,1	2,2±1,1*	56,7
Выраженность эмоциональной лабильности	4,8 ±2,2	3,8 ±1,7	20,8	4,9 ±2,1	3,2 ±1,7	34,6	5,0 ±2,2	3,3 ±1,5	34,0
Головная боль (интенсивность)	5,3 ±2,1	4,4 ±1,6	16,9	4,9 ±2,1	2,9 ±1,6*	40,8	5,1 ±2,0	3,4 ±1,6*	52,9
Головокружение	4,7 ±2,1	2,8± 1,1*	31,9	5,1 ±2,2	1,8±1,3*	64,7	4,9 ±2,3	2,0±1,1*	59,2
Нарушение координации движений	4,3 ±1,2	2,8 ±0,9*	34,8	4,4 ±2,3	1,9 ±1,4*	56,8	4,1 ±2,5	1,9 ±0,9*	53,6

Примечание. Показатели шкалы ВАШ в баллах: 1 - до лечения, 2 - после 2-месячного курса Луцетама; Л - разница показателей до и после лечения в %. * Статистически значимое (р < 0,05) отличие показателей до и после лечения,

Из табл. 4 видно, что назначение Луцетама в суточной дозе 1200–1600 мг приводило к улучшению памяти, регрессу головокружения и нарушения координации движений (p < 0,05) и не улучшало работоспособность, не снижало интенсивность головной боли и выраженность эмоциональных расстройств. Положительная динамика почти всех приведенных в таблице неврологических симптомов, за исключением выраженности эмоциональных расстройств, отмечена при назначении более высоких суточных доз Луцетама, от 2400 до 4800 мг. На рис. 2 показан дозозависимый эффект курсового влияния Луцетама на выраженность нарушений памяти и астенических расстройств. Как видно на рис. 2, улучшение памяти прослежено во всех подгруппах больных, но наиболее выраженным было при суточной дозе 2400 мг и более. Дозозависимого эффекта на динамику этих показателей при суточных дозах от 2400 до 4800 мг выявлено не было (p > 0,05). Аналогичный дозозависимый эффект Луцетама отмечен при головной боли, головокружении и координаторных нарушениях.

Рис. 2. Дозозависимая динамика (А) когнитивных и астенических расстройств после курсового лечения Луцетамом. Подгруппы больных ГЭ с суточными дозами Луцетама: 1 - 1200-1600 мг; 2 - 2400-3200 мг; 3 -3600-4800 мг.

Не прослежен эффект Луцетама в отношении эмоциональных нарушений при всех назначаемых его дозировках (см. табл. 4).

В проведенном исследовании была отмечена хорошая переносимость Луцетама. Побочные эффекты (тошнота, легкие диспептические явления, головная боль), не приводившие к отказу от лечения, были выявлены лишь у 104 пациентов (7,8%). У 53 пациентов (51%) они регрессировали в течение первых 2 нед терапии, у 20 пациентов (19,2%) значительно уменьшились в течение первых 2 нед терапии, у 30 (28,8%) сохранялись на протяжении всего лечения. Двенадцать пациентов принимали Луцетам в дозе 3600 мг и 18 – в дозе 4800 мг. Чрезвычайно важным было отсутствие взаимодействия Луцетама с другими лекарственными препаратами, что позволяло проводить адекватную гипотензивную терапию. Удобство дозирования – высокое содержание активного вещества (дозировка 1200 мг) в одной таблетке – является важным фактором, увеличивающим приверженность больных к лечению.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о целесообразности как можно более раннего начала нейротропной терапии у больных ГЭ с целью улучшения когнитивных функций, уменьшения выраженности других неврологических расстройств и увеличения их приверженности гипотензивной терапии. Полученные нами данные требуют дальнейшего, более углубленного исследования, однако на данном этапе представляется целесообразным включение Луцетама в комплексное лечение больных ГЭ.

 

Диагностика когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией.

 

16-05-2011

Н.Ю. Васильева, О.И. Жаринов, В.А. Куць, О.А. Епанчинцева.

· Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев;

· Киевская городская клиническая больница "Киевский городской центр сердца".

Поражение головного мозга (ГМ) рассматривается в существующих международных рекомендациях как один из важнейших критериев дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией (АГ) [49]. Не вызывает сомнений роль АГ как фактора риска развития инсульта, расстройств памяти и других когнитивных функций (КФ). В то же время не достает доступных для практического врача методов ранней диагностики поражения ГМ, которые могли бы использоваться как критерии оценки эффективности лечения АГ. С другой стороны, когнитивные нарушения (КН) возникают не только при АГ, но также при цереброваскулярной патологии, болезни Альцгеймера, смешанных дегенеративных и сосудистых процессах. Для клинической практики и дальнейших научных исследований целесообразно систематизировать доступную информацию о механизмах формирования и методах диагностики КН у пациентов с АГ.