Введение. В современном обществе стресс и вспышки гнева стали распространенным явлением

В современном обществе стресс и вспышки гнева стали распространенным явлением. Стрессоры, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни, становятся причиной раздражительности, часто проявляющейся в виде гнева. В своей работе Реймонд Новако исследует «расстройства на почве гнева» и их лечение.

A. Лечение расстройств на почве гнева оказалось вне поля зрения как теории психотерапии, так и исследовательской практики. При этом имеется обилие лабораторных исследований, посвященных агрессии. Ранее Новако представил метод лечения хронической гневливости и провел его экспериментальный анализ. Хотя и встречаются разрозненные сообщения об ограниченных вмешательствах в случае проявлений гнева, существует явная потребность в координации работ в этой области. С целью создания более детальной концепции проблемы гнева и терапевтических вмешательств в случае его проявлений в настоящей работе описано развитие когнитивной поведенческой терапии и представлены результаты ее применения к госпитализированному депрессивному пациенту с серьезными проблемами на почве гнева.

Пациентов, имеющих серьезные проблемы с контролированием гнева, ранее успешно лечили с помощью метода когнитивной поведенческой терапии. В настоящей работе этот метод лечения получает дальнейшее развитие, следуя процедуре, названной прививкой против стресса, которая ранее использовалась для устранения проблем, связанных с тревогой и болью.

Терапия «прививки против стресса», разработанная Майхенбаумом (1975), состоит в том, чтобы помочь пациенту выработать когнитивные, эмоциональные и поведенческие навыки, а затем обеспечить практику этих навыков, подвергая пациента регулируемому, дозированному воздействию стрессоров, которые приводят в действие, но не перенапрягают его защитные механизмы. Метод прививки против стресса включает три основных шага или фазы: а) когнитивную подготовку, б) приобретение навыков и их повторение и в) практические занятия. Этот подход был впервые разработан для подготовки полицейских. Описаны дальнейшее развитие этого подхода как клинической процедуры и его применение для купирования гнева у депрессивного пациента, помещенного в отделение интенсивной психотерапии.

B. Когнитивная подготовка. Начальная фаза служит для информирования пациентов о функциях гнева и об особенностях его проявления, для налаживания взаимопонимания между пациентом и терапевтом и для обоснования данного метода лечения. Этому способствует специальное учебное руководство для пациентов. В руководстве описываются механизмы и формы гнева, случаи, когда гнев превращается в проблему, причины гнева и способы его регуляции.

Компонентами фазы когнитивной подготовки являются: а) идентификация людей и ситуаций, которые вызывают гнев; б) признание различий между гневом и агрессией; в) понимание когнитивных, соматических и поведенческих детерминант гнева, причем особый упор делается на провоцирующие гнев вербальные самовнушения; г) проведение грани между оправданным и немотивированным гневом; д) распознавание признаков напряжения и возбуждения в начале провоцирующей цепочки и е) представление концепции купирования гнева в качестве стратегии противодействия.

C. Приобретение навыков и их повторение. Процесс приобретения навыков включает в себя знакомство с тремя группами приемов противодействия, моделирование этих приемов терапевтом и повторение их пациентом. На когнитивном уровне пациента учат тому, как можно посмотреть на провоцирующие ситуации альтернативным образом – путем изменения своих личных конструктов и более спокойного отношения к событиям, которым часто придают преувеличенное значение.

Двумя ключевыми когнитивными приемами регуляции гнева являются: проблемно-ориентированный подход к провоцирующему воздействию и позитивные вербальные самовнушения. Проблемно-ориентированный подход включает в себя нацеленность на желаемые результаты и использование поведенческой стратегии, направленной на достижение этих результатов. Самоинструкции используются для того, чтобы смягчить оценку провоцирующего воздействия и направлять противодействующие модели поведения. Самоинструкции служат тому, чтобы использовать их на различных стадиях провоцирующей цепочки, а именно, во время: а) подготовки к провоцирующему воздействию, б) воздействия и конфронтации, в) подавления возбуждения и г) последующей рефлексии, когда конфликт либо не разрешается, либо разрешается. Стадии в) и г) отвечают за возможную неудачу саморегуляции и за продление состояния возбуждения или его повторение путем постоянных размышлений о случившемся.

На эмоциональном уровне пациента учат навыкам релаксации, а также призывают его сохранять чувство юмора как средство, позволяющее забыть о гневе. Обучение релаксации проводилось с помощью психотелесного метода Якобсена, состоящего в последовательном напряжении и расслаблении различных групп мышц. Упор должен делаться как на физическую, так и на психическую релаксацию, состоящую в создании приятных мысленных образов в целях приведения человека в состояние легкой сонливости. Процедуру дополняют дыхательные упражнения. Экспериментально подтверждено, что когнитивный контроль более эффективен по сравнению с релаксацией. Однако релаксация позволяет пациенту осознать физическое напряжение и волнение, предшествующие проявлению гнева, и пробуждает в нем веру в его способность справляться с неприятными внутренними состояниями.

Поведенческие цели лечения состоят в том, чтобы обеспечить эффективное проявление чувств, уверенность в собственных действиях и осуществление шагов, ориентированных на разрешение трудностей. В общем, пациента побуждают использовать гнев так, чтобы максимально проявлялись его адаптивные функции и сводились к минимуму те его функции, которые затрудняют адаптацию. К позитивным функциям гнева относится его действие в качестве источника энергии, стимулятора чувства контроля и средства, позволяющего справиться с проблемной ситуацией.

Терапевтическая процедура позволяет пациентам распознать гнев и его источник в окружающей среде, а затем излить этот гнев в невраждебной форме. Этот прием обеспечивает контроль за накоплением гнева, предотвращает агрессивную избыточную реакцию и создает предпосылки для изменения ситуации, вызвавшей гнев.

Пробуждение у пациента проблемно-ориентированных реакций способствует проявлению моделей поведения, направленных на разрешение трудностей. Плохая поведенческая приспособляемость связана с неспособностью человека реагировать на трудности эффективно, для достижения желаемых целей. Купирование гнева включает в себя конфронтационную стратегию, когда человек учится сосредоточиваться на проблемах и целях. Такие модели поведения можно быстро приводить в действие и последовательно направлять средствами самовнушений.

D. Практические занятия. Практические занятия формируют навыки. Регуляция гнева – это проявление нашей способности справляться с провоцирующей ситуацией, и на этой стадии лечения пациентам предоставляется шанс проверить свои возможности. Пациент подвергается дозированному воздействию провоцирующих гнев стимулов, которые мысленно им представляются или предъявляются во время ролевых игр. Содержание этих имитаций подбирается исходя из иерархии вызывающих гнев ситуаций, с которыми пациент, скорее всего, столкнется в реальной жизни. Последовательно работая над каждым иерархическим эпизодом, сначала мысленно, а затем во время ролевых игр, пациент получает возможность отшлифовать навыки обуздания гнева, которые он ранее разучил вместе с терапевтом.

E. История болезни. Пациент – 38-летний мужчина, начальник отдела кредитования в крупной коммерческой фирме, жалующийся на большие перегрузки на работе, был помещен в психиатрическое отделение больницы с диагнозом депрессивный невроз. После помещения его в клинику выяснилось, что он находится в состоянии тяжелой депрессии, его преследуют суицидальные мысли и сомнения в собственной полноценности. В середине рабочего дня у него начинались головные боли, его преследовали боли в левой половине груди, причиной которых, как выяснилось в ходе проверки на диагностическом тренажере, было мышечное напряжение. Пациент пробыл в больнице 3недели, затем лечащий врач передал его мне для проведения курса психотерапии. В то время я как раз начал вести среди персонала курс, посвященный терапии гнева. Основной поведенческой средой, в которой у пациента возникали трудности с контролем гнева, были производство, дом и церковь. Пациент был женат и имел шестерых детей, один из которых отличался избыточной активностью.

Сложившаяся на работе обстановка способствовала накоплению у пациента гнева и враждебных чувств по отношению к руководителям, коллегам и подчиненным. На работе он, как правило, чрезмерно контролировал свой гнев – активно подавлял его, а затем периодически взрывался, разражаясь потоком бранных выражений и проклятий, когда возникал конфликт. Дома он вел себя более импульсивно и агрессивно – накопленные на работе напряжение и фрустрация приводили к тому, что дома он очень легко поддавался на провокации, особенно остро реагируя на хулиганские выходки детей. Шум, непослушание и частые стычки между детьми являлись подходящим поводом для проявления гнева. Он быстро изливал свой гнев в вербальной и физической форме. Не будучи строгим родителем, он прибегал к физическим воздействиям и угрозам применения силы (например, к таким: «Я сверну твою чертову голову»), как к средству контроля за поведением детей. Недисциплинированность детей часто превращалась в проблему во время церковных служб. В свое время пациент учился в семинарии и поэтому привык ценить посещения церкви всей семьей. Однажды, перед самой госпитализацией, пациент решительно выдворил из церкви двух своих мальчиков за учиненный ими беспорядок и высказал в их адрес такие угрозы, что один из них убежал прочь. В этот момент пациент начал осознавать, что его реакция на происходящее «перехлестывает через край», но чувствовал себя неспособным внести в свое поведение желаемые коррективы.

В период госпитализации лечебные занятия проводились 3 раза в неделю в течение 3,5 недель. После выписки в течение 2 месяцев дважды в неделю проводились амбулаторные беседы. Во время этих бесед обсуждались случаи проявления гнева, занесенные пациентом в дневник. Постоянно осуществлялось моделирование приемов обуздания гнева, их повторение и практика.

F. Измеряемые зависимые переменные.Готовность поддаться на провокацию определялась сначала с помощью опросника, включавшего в себя описание 80 ситуаций проявления гнева, которые респондент оценивал используя 5-балльную шкалу. Было выявлено, что этой шкале присущ высокий уровень внутренней согласованности для различных совокупностей испытуемых.

G. Поведенческие оценки выставлял психолог-клиницист, имевший 9-летний опыт последипломной работы. Выставлялись бинарные оценки по 14 характеристикам проявления гнева (например, нетерпелив в отношениях с людьми, выражает недовольство другими людьми, угрожает причинить вред кому-то, быстро проявляет антагонистические реакции), и по 8 характеристикам конструктивных действий и позитивных сдвигов (например, добродушен и обладает чувством юмора, преисполнен оптимизма в отношении будущего, терпим и внимателен к другим людям, находит конструктивные решения в конфликтных ситуациях, уверен в себе). Выставлялись шкальные оценки по трем поведенческим параметрам: а) «Человек находится в состоянии равновесия и ведет себя непринужденно», б) «Человек демонстрирует враждебность или гнев (проявленный гнев)» и в) «Человек сдерживает гнев и негодование (подавленный гнев)». Эти пункты оценивались с помощью 8-балльных шкал, диапазон которых простирался от слов «вовсе нет» до «именно так», проставленных против каждого деления шкалы.

H. Надежность поведенческих оценок бинарно определялась во время групповой терапии, трудотерапии и отдыха в 9-ти периодах наблюдения, причем в каждых условиях велось наблюдение в среднем за восемью пациентами. Роль оценивающих выполняли 4 медсестры психиатрической клиники, имевшие в среднем 6-летний трудовой стаж, а также психолог-клиницист.

I. Средний процент согласия по 22 пунктам для каждой пары оценивающих был равен 84,6%. По 3 параметрам шкалы оценки психолога коррелировали с оценками 3 медсестер, которые поочередно наблюдали за пациентом на 3-х занятиях курса групповой терапии. Средние корреляции были 0,76 для пункта 1, 0,86 – для пункта 2 и 0,66 – для пункта 3. Таким образом, наибольшая согласованность была получена для оценок «проявленного гнева» и наименьшая – для оценок «подавленного гнева». В случае групповой терапии оценки поведения психологом также коррелировали с самооценками пациента, что дало корреляции 0,92, 0,68 и 0,75 для соответствующих пунктов. Был сделан вывод, что эти суждения являются достаточно надежными для анализа настоящего случая.

J. Наблюдение пациента за собственными гневными реакциями является неотъемлемой частью лечебной процедуры. Пациент вел дневник наблюдений за проявлениями гнева, по которым выставлялись две оценки по 7-балльной шкале: а) степень испытанного гневного возбуждения и б) степень успеха, достигнутого в обуздании гнева. Как уже говорилось, в отдельных случаях гневное возбуждение оправданно и уместно. Следовательно, важно оценить то, в какой степени регуляция гнева вызвала появление конструктивной реакции на провоцирующее воздействие. Наш пациент проявлял свой гнев главным образом дома и на работе. В больнице он выплескивал его лишь изредка. Поэтому пациент оценивал свое поведение во время визитов домой по выходным дням, когда ему разрешали покидать клинику, а после выписки и возвращения на работу он делал это ежедневно.

K. Результаты.Оценка готовности пациента поддаться на провокацию, проводившаяся перед началом лечения с помощью опросника, принесла суммарный результат по всем показателям равный 301 баллу. При выписке была проведена повторная оценка, которая дала 258 баллов. Разница в 43 балла представляет собой снижение более чем на 1 стандартное отклонение, полученное для выборки по колледжам и для пациентов с хроническими проблемами на почве гнева, участвовавшими в предыдущем исследовании.

Непрерывные замеры изменений в поведении были получены с помощью шкал поведенческих оценок и исходя из самооценок пациента. Поведенческие оценки гнева были получены в ходе групповой терапии. Поскольку пациент уже находился в больнице в течение 3недель перед тем, как он был направлен на лечение, можно было получить только однонедельный исходный уровень характеристик.

L. Результаты замеров характеристик поведения и шкальных оценок эмоциональной реакции представлены на рис. П 1.1. Можно заметить, что в процессе лечения у пациента наблюдались позитивные сдвиги по всем показателям. Со временем возросло количество позитивных характеристик поведения и шкальных суждений об уравновешенной эмоциональной реакции, тогда как антагонистические действия и суждения о проявленном и подавленном гневе шли на убыль.

M. После 3-ей недели проведения курса лечения лечащий врач, персонал и пациент сошлись на том, что настало время выписки. Данные об улучшении состояния пациента были получены исходя из самооценок гнева и его обуздания. Они фиксировались во время отлучек пациента из больницы по выходным дням в течение периода госпитализации и ежедневно после выписки.

N. На рис. П 1.2 представлены результаты за 60 дней, в течение которых фиксировались самонаблюдения частоты проявлений гнева, их интенсивности и степени контроля. Из 5 недель периода госпитализации отражены только последние 15 дней, т. к. проявлений гнева в связи с событиями, происходившими в больнице, было немного, они опущены.

Из-за отсутствия более удовлетворительного исходного периода (который нельзя было продлить ввиду продолжительности пребывания пациента в отделении интенсивной психотерапии до начала лечения) перемены в поведении должны были оцениваться по ходу лечения. В выходные дни перед началом лечения средняя частота проявлений гнева была 4,0 в день, и, по словам пациента, этот показатель был вполне типичным. Можно заметить, «что средняя частота проявлений гнева уменьшилась с 1,55 в день в течение первого 20-дневного периода до 1,10 в день для второго 20-дневного интервала и до 0,40 в день для третьего интервала. Средние оценки интенсивности гнева для этих интервалов были соответственно 4,30; 4,62 и 4,25, тогда как средние оценки обуздания гнева были соответственно 4,30; 4,97 и 4,50. Это указывает на то, что, когда пациент все-таки начинал гневаться, степень регуляции гнева была соразмерна степени возбуждения или превышала ее. Необходимо отметить, что отдельные по-настоящему успешные случаи самоконтроля иногда не фиксировались пациентом, который, подобно многим депрессивным личностям, не желал придавать слишком большого значения своим достижениям. Поэтому он периодически не регистрировал случаи, когда ему удавалось добиться высокой степени самоконтроля и обуздать свой гнев. К сожалению, не удалось получить оценок от его жены, но она заметила, что его состояние постоянно улучшается, разительно отличаясь от его предшествующего поведения.

 

Рис. П 1.1. Оценки врачом поведения пациента при проявлениях гнева

и его обуздания во время госпитализации

O. Среди наиболее очевидных и важных достигнутых поведенческих изменений было уменьшение импульсивной агрессии, проявлявшейся в виде карательных действий в ответ на хулиганские выходки детей. В период лечения пациент зафиксировал в дневнике многочисленные случаи физических стычек между мальчиками, которые пробуждали в нем чувство гнева. Было отмечено 10 подобных инцидентов, произошедших дома, 5 – в автомобиле и 2 – в церкви. Рассматривая 2последних места действия, можно оценить серьезность происшествий и их потенциальный эффект. Например, инциденты, которые произошли в автомобиле, были по-настоящему нервирующими. Кулачные бои между мальчиками завершались тем, что у них оказывались разбитыми губы, появлялись синяки под глазами и шишки на голове. В одном случае в качестве оружия был использован гриф тяжелоатлетической штанги. Несмотря на серьезность этих происшествий, в течение трехмесячного периода лечения пациент лишь 3раза применял к своим детям физическое воздействие. До начала лечения для него было обычным делом ударить мальчиков в ответ на драку или предшествующую ей словесную перепалку.

P. Саморегуляция гнева является весьма важным аспектом способности справляться со стрессом.

Серьезность клинической проблемы – немаловажный фактор. То, что этот фактор нельзя сбрасывать со счетов, видно из сравнения продолжительности лечения в настоящем случае с продолжительностью предыдущего контролируемого исследования. В клинической выборке, исследовавшейся Новако (1975), во время экстенсивной долечебной оценки были выбракованы все испытуемые, за исключением тех, у которых были серьезные проблемы на почве гнева. Однако Новако использовал выборку с амбулаторными больными, и в ходе 6 лечебных занятий были достигнуты статистически значимые результаты. Сопоставимые результаты потребовали и занятий в больнице и в амбулаторных условиях. Вдобавок стали более совершенными клинические процедуры, было использовано учебное руководство и ежедневно с помощью магнитофона проводилась релаксационная терапия. Серьезность проблемы на почве гнева была осложнена психическими нарушениями, связанными с депрессией.

Анализ эксперимента (по Р. Солсо) [6].

Первый разд. A являет собой прекрасный пример вводной части, в которой указывается актуальность эксперимента, кратко сообщается о методе лечения и использовании полученных результатов. Формальная гипотеза не выдвигается, но приводится достаточно деталей для того, чтобы читатель сам мог вывести ее логическим путем.

Во введении дается определение методу «прививки против стресса», а в разд. B, C и D описываются ступени этого метода, даются операциональные определения понятиям.

Подробная история болезни приведена в разд. E. Специальные тесты описаны в разд. F и поведенческие оценки в разд. G и I. В разд. H определяется надежность оценок. Пациент также вел наблюдение за своими гневными реакциями J. В разд. K проводится сравнение результатов, полученных с помощью опросников во время предварительного лечения и в момент выписки. Результаты представлены в разделе L на рис. П 1.1, на котором изображены 5 различных показателей поведения пациента в состоянии гнева и его обуздания.

Из разд. M мы узнаем, что психиатр, персонал и пациент приняли решение о выписке последнего. Долговременные эффекты лечения представлены в разд. N и на рис. П 1.2. В разд. O излагается взгляд экспериментатора на успех лечения и серьезность исходной проблемы; а в разд. P исследование обсуждается в контексте теоретического вопроса, поднятого во введении.

Контрольные вопросы

1. Обсудите проблемы, связанные с объективным измерением зависимых переменных в клинических исследованиях.

2. Почему полученные результаты не обсуждаются с точки зрения статистической достоверности?

3. Почему показания снимались и до начала лечения?

4. Почему исследователь решил использовать многомерные оценки поведения?

5. Какие меры предосторожности были предприняты, чтобы гарантировать объективность поведенческих оценок?

6. Почему составной частью исследования является подробная история болезни?

7. Какие важные этические вопросы затронуты в исследовании?

Приложение 2

Пример экспериментального плана с большим объемом выборки