Снятие зубных отложений ручными инструментами.

Ручные инструменты могут быть универсальными или обладать специфичностью, то есть применяться для определённой группы зубов и (или) их отдельных поверхностей. Различия обусловлены формой, размером и особенностью заточки: двусторонние - универсальные и односторонние - для определённых поверхностей. В любом инструменте можно выделить три основных элемента: ручку, стержень и рабочую часть (хвостовик). Снятие отложений является основным этапом всех типов пародонтологического лечения. Для этого в практике используют широкий спектр ручных инструментов, называемых общим словом «скейлеры». В эту группу стоматологических инструментов входят следующие их подгруппы.

1.Серповидные скейлеры:

-с изогнутым лезвием;

-с прямым лезвием.

2.Кюреты:

-универсальные;

-зоноспецифические(Лангер,Грейси).

3.Рашпили.

4.Долота.

Серповидные скейлеры выпускают в нескольких видах: мини, мини-лопастные, скейлер-кран с вытянутым лезвием, микроскейлер. Серповидные скалеры предназначены для удаления средних и массивных отложений со всех доступных поверхностей зубов. Они чаще используются для снятия наддесневых и поддесневых отложений, расположенных в непосредственной близости от края десны.

По форме серповидный скалер предназначен для снятия средних и массивных отложений. Кончик скейлера можно помещать неглубоко под десну, но большая толщина лезвия ограничивает проникновение инструмента под десну.

Скейлер состоит из следующих частей: рабочего конца — лезвия, выполняющего основную функцию инструмента, рукоятки для захвата инструмента, функционального колена, объединяющего рукоятку с рабочим концом.

При использовании скейлера пародонтолог помещает лезвие боком к поверхности зуба под отложениями и, передвигая инструмент вверх, снимает налет и камень.

Правило: скалер используется практически у каждого пациента и нуждается в частой замене; следовательно, необходимо проводить проверку инструмента 1—2 раза в год, чтобы вовремя выявлять и заменять изношенные инструменты.

Мотыгообразные скейлеры служат для обнаружения и удаления над – и поддеснесневого зубного камня, а также в глубоких и узких карманах. Они изогнуты по плоскости по отношению к ручке инструмента под углом 100 градусов, имеют один режущий край, заточены под углом 45 градусов. Такая форма крючка препятствует травмированию дна пародонтального кармана, и скейлер может проникать на глубину до 3 мм. Инструмент существует в четырёх разновидностях, что позволяет удалять зубные отложения с дистальной, медиальной, язычной и щёчной поверхности. Скейлеры бывают:

односторонние;

двусторонние парные (скейлеры для жевательных зубов всегда двустонние парные);

двусторонние непарные (комбинация различных скейлеров).

Наиболее популярными инструментами для удаления массивных отложений являются ультразвуковые скалеры (см. гл. 20). Их часто применяют в дополнение к ручному инструменту. Пародонтолог всегда должен использовать серповидный скалер после ультразвукового для «полировки» поверхности.

Кюрета — это вид скейлера, имеет закруглённый кончик, один режущий край и может использоваться для удаления глубоких поддесневых зубных отложений, незначительно выраженных наддесневых зубных отложений, размягчённого инфицированного корневого цемента, грануляционной ткани и эпителия зуба десневого кармана. Благодаря своей форме кюреты не могут привести к травме мягких тканей десны. Существуют различные типы кюрет (универсальные и зонаспецифические) для удаления отложений и сглаживания корней всех поверхностей зуба.

Описание лезвия:

два параллельных режущих края объединены закругленным кончиком и округлой спинкой;

сечение полукруглое;

лицевая часть кюреты отполирована под углом 90°;

дизайн позволяет использовать оба режущих края.

Универсальные кюреты могут использоваться во всех квадрантах и поверхностях зубов. Они имеют две остро заточенные параллельные режущие кромки, сходящиеся на закруглённом кончике, закруглённую обратную сторону. В разрезе лезвий имеют форму полукруга. Универсальные кюреты с большим лезвием предназначены для удаления обильных зубных отложений, кюреты с меньшим размером лезвия – для удаления необильных зубных отложениях в пародонтальных карманах.

Зонаспецифические кюреты. Выбор иструментов определяется массивностью зубных отложений, особенно в области моляров.

Кюреты Грейси. В начале 1940-х годов доктор Клейтон Грейси и Хьюго Фридман представили набор инструментов — кюрет для лечения заболеваний пародонта. Они были предназначены для специфических поверхностей зуба, что улучшает адаптацию лезвия и качество удаления отложений. Сегодня кюреты Грейси являются самыми популярными пародонтологическими инструментами как у пародонтологов, так и у стоматологов общего профиля.

Кюреты Грейси составляют набор инструментов, каждый из которых имеет уникальный дизайн колена. Различная кривизна и угол наклона колена позволяют создать лучшую адаптацию лезвия к определенной поверхности.

Все кюреты Грейси имеют колена большего диаметра и жесткости.

Менее гибкое колено предпочтительно для удаления массивных отложений.

В результате особенностей дизайна терминального колена и наклона лезвия кюреты Грейси являются инструментами первого выбора для снятия поддесневых отложений.

При использовании любой из кюрег Грейси врач должен всегда располагать нижележащий край лезвия по направлению к поверхности корня, а терминальное колено — параллельно поверхности корня. Со6люление параллельности между терминальным коленом и поверхностью корня является визуальным подтверждением правильного расположения лезвия при снятии отложений.

Для оптимальной работы пародонтологу достаточно минимального набора из четырех кюрет Грейси.

Фуркационные кюреты. Оптимальный инструмент для работы в области фуркационных дефектов.

Пародонтологические долота используются для снятия больших массивов камня с апроксимальных поверхностей зубов и применяют при строго горизонтальном положении больного.

Пародонтологические рашпилииспользуются для удаления минерализованных обширных зубных отложений путём их соскабливания с поверхности зубов и корней, а также для реконтуризации костного гребня. Бывают самой разной формы. Очень удобны рашпили для работы в межзубных промежутках. Важно, чтобы одна из их поверхностей была гладкой во избежание повреждения зубов.

Фуркационные рашпили разработаны для работы в области фуркаций. Дизайн инструмента позволяет совершать возвратно-поступательные движения рабочей частью.

Имплакер - инструмент для ухода за имплантатами и абатментами. Используется для снятия отложений, исключая повреждение титановых поверхностей. Рабочая часть изготовлена из сверхпрочного пластика «Пластил»

Традиционные кюреты из нержавеющей стали и пластиковые кюреты, содержащие стеклянный или графитовый наполнители, могут повредить титановую поверхность имплантатов и абатментов. Большинство цельных пластиковых скалеров и кюрет слишком гибкие и хрупкие, чтобы эффективно удалить налег и камень. Имплакер имеет твердые рабочие части, что значительно повышает эффективность гигиенических мероприятий. Благодаря тому, что его рабочие части изготовлены из сверхпрочного пластика «Пластил», снятие отложений может быть выполнено без повреждения титановых поверхностей имплантатов и абатментов. Кроме того, имплакер очень удобен для традиционных ортопедических конструкций.

Во время процедуры удаления зубного камня ручными инструментами части его могут попасть в глаза врача.Для защиты необходимо использовать специальные очки и маски.

Выделяют пять основных этапов работы ручными инструментами:

-захват инструмента;

-расположение инструмента;

-установка угла;

-активация;

-непосредственная работа.

Аппараты для удаления зубного камня.

-звуковые;

-ультразвуковые.

Звуковой скейлер – вибрация кончика инструмента происходит с частотой 2-6,5 кГц. Выпускаются в виде наконечников для стоматологической установки. Они имеют внутри специальный стержень,который вибрирует под воздействием сжатого воздуха,приводя в движение рабочую насадку.В результате колебаний рабочей части разрушаются минерализованные зубные отложения.Этому процессу способствует и направленная на поверхность обрабатываемого зуба струя воды,проходящая через наконечник.При работе давление на наконечник должно быть легким,т.к. плотный контакт инструмента с обрабатываемой поверхностью «гасит»колебания рабочей части.

Ультразвуковой скейлер обеспечивает частоту вибраций с частотой 20-45 кГц с очень маленькой амплитудой,в результате чего рабочая насадка совершает микроскопические вибрационные колебания.При этом механический компонент дополняется ирригацией,кавитацией,акустической турбулентностью.В зависимости от способа генерации ультразвука,различают магнитостриктивные и пьезоэлектрические.

Общесоматические противопоказания к применению звуковых и ультразвуковых скейлеров:

-имплантированный кардиостимулятор;

-злокачественные новообразования;

-декомпенсированная форма сахарного диабета;

-бронхиальная астма;

-эпилепсия;

-заболевания крови;

-острые и хронические инфекционные заболевания (в том числе ВИЧ, гепатит В и С, герпес);

-сообщение полости рта с полостью носа;

-нарушение носового дыхания;

-заболевания, сопровождающиеся ослаблением иммунной системы, повышенным рвотным рефлексом.

Стоматологические противопоказания к применению звуковых и ультразвуковых скейлеров:

-наличие зубов с участками деминерализации;

-гиперчувствительные зубы;

-период молочного или сменного прикуса;

-с осторожностью у пациентов с фарфоровыми, золотыми, композитными реставрациями полости рта.

Факторами, неблагоприятно влияющими на обрабатываемую поверхность зубов, являются:

-неправильное направление верхушки насадки;

-слишком сильное латеральное давление на инструмент;

-использование насадок со стёртыми верхушками;

-применение чрезмерно высокой мощности прибора.

Ультразвуковые инструменты требуют меньше времени, менее травматичны для мягких тканей. Однако не всегда представляется возможным удалить все зубные отложения с разных поверхностей зубов.

После обработки ультразвуковыми инструментами поверхность корня остается очень шероховатой и содержит в 8 раз больше экзотоксинов, чем при ручной обработке, поэтому в любом случае после использования электромеханических инструментов надо обработать поверхность кюретами, скалерами и отполировать.

.Преимущества ультразвукового метода обработки зубов:

*атравматичность воздействия;

*эффективность в анатомически сложных зонах;

*возможность использования спрея растворов антисептиков в качестве охлаждающего насадку средства;

*воможное удаление масс из областей пародонтального кармана,не контактирующих с активированной насадкой;

*легкость и простота применения;

*относительно небольшая продолжительность процедуры;

К недостаткам ультразвукового метода обработки зубов относятся:

-наличие значительного списка противопоказаний;

-образование бактериального аэрозольного облака,состоящего из воды,минеральных частиц и микроорганизмов зубного налета,что увеличивает микробное число воздуха в кабинете.Радиус аэрозольного облака примерно 2м.Поэтому применение ультразвуковых систем предусматривает обязательное применение индивидуальных средств защиты (маска,очки,защитные экраны),аспирационных систем («пылесос»).Требуется усиление режима дезинфекции;

-ухудшение визуального контроля во время процедуры из-за образования аэрозольного облака;

-повреждение поверхности ортопедических конструкций и реставраций;

-формирование относительно шероховатой поверхности,что требует дополнительного их полирования.

При использовании ультразвуковых систем необходимо придерживаться следующих правил:

1)проводить профессиональную чистку зубов под местным обезболиванием;

2)при удалении зубных отложений рабочую часть насадки следует располагать вдоль обрабатываемой поверхности,не устанавливая ее перпендикулярно к оси зуба.Угол наклона насадки не должен превышать 45градусов,в противном случае появляются «бьющие» моменты,неприятные для пациента;

3)давление на инструмент должно быть минимальным (не более 50г);

4)нельзя проводить обработку без водяного орошения и охлаждения.

Эффективность работы инструментов для снятия зубных отложений зависит от соблюдения основных принципов:

-Удобство в работе. Помимо обеспечения комфорта пациента, в первую очередь необходимо позаботиться о собственном комфорте.

-Следование определенной последовательности использования инструментов позволяет избежать пропуска некоторых поверхностей зуба.

-Максимальная визуализация. Лучше всего иметь прямой визуальный контакт в области выполнения манипуляций. Кроме того, необходимо иметь надежный источник света.

-Обеспечение максимального доступа. Используйте зеркало и собственные пальцы.

-Соблюдение полного контроля над инструментом. Наличие точки опоры является основным требованием для обеспечения эффективности контролируемого действия инструмента.

-Поддержание чистоты поля. Для этого можно использовать марлевую салфетку, ватные шарики, частую ирригацию и воздух. Ирригация полезна еще и для удаления обломков камня, оставшихся в кармане.

-Поддержание остроты инструментов. Тупой инструмент будет скользить по поверхности корня, откалывая лишь небольшие кусочки и создавая иллюзию полного удаления камня. Для обеспечения эффективности работы инструмент должен быть острым. Затачивание инструментов нужно проводить после каждого использования.

-Аккуратность и осторожность при работе. Не путать тщательность и рьяность (грубость).

-Знание предназначения каждого из инструментов. Правильное использование инструмента ускоряет и облегчает работу.

-Использование минимально необходимого набора инструментов. При использовании меньшего количества инструментов работа специалиста становится более эффективной.

-Знание положения инструмента по отношению к поверхности зуба и пародонтальным структурам до активации инструмента.

-Медленно и аккуратно помещайте инструмент в необходимый участок. Это позволяет избежать травмы тканей.

- Проверка качества обработки (использовать зонды и эксплореры).

Нарушение этих правил будет приводить к травме тканей пародонта,неэффективной работе,снижать качество инструмента.

 

 

10.Ситуационные задачи:

1.Пациент Р., 19 лет, обратился с жалобами на сильную боль в десне, затрудняющую прием пищи и речь, общую слабость, головную боль, повышенную температуру тела. Считает себя больным 4 дня. Появлению болевых ощущений в полости рта предшествовало острое респираторное заболевание. Состояние резко ухудшилось 2 дня назад, температура тела повысилась до 38,5°С; появились острая боль в десне, неприятный запах изо рта. В поликлинике по месту жительства стоматолог назначил полоскание полости рта настоем шалфея и поливитамины внутрь. Состояние не улучшилось: усилилась боль, стала заметнее общая слабость. Не может нормально принимать пищу в течение 2 дней. Гигиенические процедуры в полости рта не проводит.

В анамнезе корь, 1—2 раза в год болеет респираторными заболеваниями, которые переносит «на ногах», к врачу не обращается.

При осмотре кожные покровы бледные, с землистым оттенком, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. Температура тела 38° С. Зловонный запах изо рта. На всех зубах обильный мягкий налет. Кариозные полости в зубах 16, 17, 36, 46. Язык обложен на всем протяжении сероватым налетом, слюна вязкая. Десневые сосочки, свободная десна покрыты серым налетом. Изменения наиболее выражены в области зуба 48, который находится в стадии прорезывания. Прикус ортогнатический. На ортопантомограмме: компактная пластинка межальвеолярных перегородок сохранена.

Установите предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте дополнительное обследование. Наметьте план лечения. Определите последовательность собственных действий в день обращения пациента.

 

2.Пациент М., 55 лет, обратился с жалобами на кратковременную боль в зубах при приеме холодной пищи, чистке зубов, чувство оскомины на зубах от фруктов и соков. Перечисленные ощущения существовали и ранее, но в последнее время движения щеткой во время чистки зубов особенно болезненны. Чистит зубы 2 раза в день, массирует десну круговыми движениями в соответствии с рекомендациями врачей.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца, в 37 лет перенес инфаркт миокарда, постоянно носит с собой антиангиальные препараты. Привычное артериальное давление 140—90 мм рт. ст. Наблюдается у кардиолога, регулярно принимает гипотензивные препараты. В остальном считает себя практически здоровым человеком.

При осмотре: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы безболезненны, открывание рта свободное. Слизистая оболочка в полости рта бледно- розового цвета, умеренно увлажнены, без признаков высыпаний и нарушений целостности. Десна бледно-розовая, плотно прилежит к поверхностям зубов. Прикус ортогнатический, КПУ=14 (К=5, П=4, У=5), физиологическая стертость режущих краев и окклюзионных поверхностей зубов до дентина, в межзубные промежутки свободно проходит зонд. Корни зубов обнажены на 3—4 мм, болезненны при зондировании. При полоскании полости рта возникает боль в зубах. На вестибулярной поверхности коронок центральных резцов верхней челюсти дефекты твердых тканей в пределах эмали чашеобразной формы с плотным дном, безболезненным при зондировании и холодовой пробе. На вестибулярной поверхности корней зубов верхней челюсти, клыков и премоляров нижней челюсти дефекты бороздчатой формы со сторонами, сходящимися под углом в направлении к полости зуба. Зондирование резко болезненно в области моляров и премоляров, холодовая проба болезненна, стихает после устранения раздражителя. На поверхностях зубов умеренное количество зубного налета (API 21 %); PI 6 баллов.

Проведите дифференциальную диагностику и установите предположительный диагноз. Составьте план дополнительных исследований. Опишите ожидаемые результаты этих исследований при условии подтверждения предварительного диагноза. Укажите заболевания, которые осложняют течение болезни, отделите их клинические симптомы от признаков основного заболевания. Дайте клиническое объяснение значениям индексов.

 

11.Задание на дом:

1.Ручные инструменты для снятия зубных отложений.

2.Виды аппаратов для снятия зубных отложений.

3.Правила работы ультразвуковыми системами.

4.Преимущества и недостатки ультразвукового метода снятия зубных отложений.
5.Проработать литературу по данной теме.

12.Литература:

Обязательная:

1.Курс лекций.

2.Г.М.Барер. «Терапевтическая стоматология. Ч.2-Болезни пародонта».2009.

3.А.И.Грудянов «Инструментальная обработка корней зубов».2005.

4.Л.А.Дмитриева. «Пародонтит»2007.

5. Л.А.Дмитриева. «Терапевтическая стоматология».2009.

6.Ю.М.Максимовский. «Терапевтическая стоматология».2008.

7.А.И.Николаев, Л.М.Цепов. «Практическая стоматология».2013

8.О.О.Янушевич. «Заболевания пародонта».2010.

Дополнительная:

1. А.И.Грудянов. «Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта».2010.

2. А.И.Грудянов. «Заболевания пародонта».2009.

3. А.И.Грудянов «Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта».2009.

4. Л.Ю.Орехова. «Заболевания пародонта».2004.