Лечение и исходы

Личностные расстройства представляются особенно резистентными к терапии. Вайян (Valliant, 1987) сделал следующее наблюдение: «Несомненно, лечить лич­ностные расстройства нелегко. На самом деле мы часто определяем их наличие именно потому, что они не поддаются лечению. В силу генетических дефектов, нарушений социализации или созревания индивидам с личностными расстрой­ствами трудно научиться вещам, которым хочет обучить их общество... Индивиды с личностными расстройствами нуждаются в уходе, который очень похож на тот, что требуется подросткам. В действительности подростки вообще не нуждаются в терапии: им нужны время и место, чтобы интернализировать то ценное, что пред­лагают им родители и общество... Подобно подросткам, индивидам с личностны­ми расстройствами нужно предоставить возможность интернализировать свежие ролевые модели и примириться с уже инкорпорированными несовершенными се­мейными фигурами» (р. 154).

Кроме того, хорошо известно, что в среднем у людей, одновременно страдаю­щих расстройством I оси и личностным расстройством, первое поддается лечению не так хорошо, как у людей без коморбидного личностного расстройства. Особен­но это касается случаев, когда лечебный подход не модифицирован с учетом лич­ностного расстройства (Pretzer & Beck, 1996). Можно сделать вывод, что наличие одного или нескольких личностных расстройств нередко затрудняет лечение дру­гих, например тревожных и депрессивных. Отчасти это вызвано тем, что люди с личностными расстройствами обладают ригидными, глубоко укоренившимися личностными чертами, которые часто снижают эффективность мероприятий, на­правленных на устранение расстройств I оси. Другие причины, по которым лично­стные расстройства могут осложнять лечение расстройств I оси, состоят в том, что людям в этом случае часто бывает трудно установить хорошие терапевтические отношения с их терапевтами (глава 17). Кроме того, они чаще других преждевре­менно прерывают лечение (van Velzen & Emmelkamp, 1996).

Во многих случаях клиницистам приходится иметь дело с людьми, не являю­щимися их пациентами, но имеющими личностные расстройства. Наиболее часто это родственники или близкие пациентов. Так бывает, например, при супруже­ском консультировании, когда у партнера, идентифицированного в качестве «па­циента», есть супруг или супруга с личностным расстройством. Возможно, что лич­ностное расстройство наблюдается у кого-то из родителей ребенка, направленно­го в детский консультационный центр. В этих случаях проблемы так называемого пациента могут быть с большой степенью вероятности связаны с огромным напря­жением, которое нагнетает в семье родственник с личностным расстройством. Нар-циссичный отец, постоянно занятый собой и требующий к себе внимания, в резуль­тате чего отношения в семье становятся натянутыми, оставляет маленьким детям немного шансов вырасти уважающими себя взрослыми. Таким же образом мать с зависимым личностным расстройством, чьей обычной манерой реагировать на других являются гиперболизированные покорность, навязчивость и страх разделения, может создать нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка.

Ребенок, ставший свидетелем такого крайнего, неотвратимого и зачастую ир­рационального поведения со стороны одного или обоих родителей, может быть тем слабым звеном, которое рвется. Это приводит к необходимости семейной психоте­рапии. Многое из того, что детский или семейный терапевт способен заключить сразу после наблюдения за ребенком в семейном контексте, подразумевает необ­ходимость психологической коррекции взаимоотношений родителей. Эту пробле­му наглядно иллюстрирует следующий случай.

Разбор случая: ребенок, имеющий отца с параноидным личностным расстрой­ством. Миссис А. привела своего 7-летнего сына Кристофера на лечение в психиат­рический центр, так как он боялся выходить из дома, а недавно у него появились кош­мары. Миссис А. обратилась за помощью по рекомендации школьного социального работника после того, как Крис отказался ходить в школу. Она выражала крайнюю обеспокоенность его состоянием и согласилась принять участие в лечении, посещая сессии тренинга родительской эффективности. Однако было видно, что она совер­шенно ие желает, чтобы влечении принял участие ее муж. После долгих уговоров она согласилась попытаться привести его па следующую сессию, но тот категорически отказался. Миссис А. описывала его как «очень гордого и волевого человека», кото­рый чрезвычайно подозрительно относится к другим людям. Ей казалось, что он,

возможно, боится, что посторонние обвинят его в проблемах Криса. Она сообщила, что в последнее время у него много неприятностей: он выглядит расстроенным и воз­мущается политикой местных властей, виня в своих проблемах окружающих (осо­бенно представителей меньшинств). Он отказался прийти в клинику, потому что «не любит социальных работников».

После нескольких сессий миссис А. призналась своему терапевту, что жесткое и по­дозрительное поведение мужа разрушает семью. Часто бывает, что он, приходя с ра­боты, ругает ее, например, за «болтовню с евреями». Он был деспотичным челове­ком, установил дома строгие правила и заставлял им следовать, прибегая к угрозам и запугиванию. Оба — и миссис А., и Крис — боялись его тиранических требований, но ничего не могли ему объяснить из-за его подозрительного характера. Кроме того, миссис А. очень сочувствовала мужу, так как чувствовала, что в глубине души он испуган. Она рассказала, что он держит в доме много оружия, а па дверях установил несколько замков, боясь вторжения чужих людей. Таким образом, стало ясно, что у ее мужа имелись как минимум отдельные признаки параноидного личностного рас­стройства, и это порождало серьезнейшие семейные проблемы.

Так как многие люди с личностными расстройствами, особенно странного/чудаковатого характера из кластера А и эксцентрического/демонстративного харак­тера из кластера В, прибегают к лечению только по настоянию кого-либо, они час­то не верят, что нуждаются в изменении. Поэтому люди с такими личностными расстройствами обычно перекладывают ответственность за лечение на других и мастерски избегают сосредоточения терапии на себе самих. Кроме того, трудности, с которыми они сталкиваются при построении и сохранении добрых отношений, обычно делают терапевтические отношения хрупкими или бурными. Для лиц с эксцентрическими/демонстративными расстройствами из кластера В паттерн отреагирования, типичный для всех прочих отношений, которые они поддерживают, привносится в терапевтическую ситуацию. Такие люди, вместо того чтобы разоб­раться со своими проблемами на вербальном уровне, могут сердиться на терапевта и со скандалом обрывать сессии. Нередко данные пациенты ведут себя социально неподобающим образом и вне сессий, чтобы показать терапевту бесполезность прилагаемых усилий.

Когда их уличают в таком поведении, они часто бросают лечение или еще оже­сточеннее защищают свои неадекватные действия. Однако в некоторых случаях конфронтация бывает весьма эффективной. Те индивиды, которые глубоко втяги­ваются в групповую терапию или достаточно «задеты» супружеской терапией, могут, когда их поведение оказывается под наблюдением, не пропускать сессий, так как насыщенная обратная связь, получаемая ими от группы или супруга(ов), не­редко более приемлема, чем конфронтация с терапевтом в ходе индивидуального лечения (Gurman & Kniskern, 1978; Lubin, 1976).