В некоторых ситуациях терапевтические техники приходится модифицировать. Известно, что традиционной индивидуальной терапии присуща тенденция к поощрению зависимости в уже зависимых людях (с зависимым, истероидным и пограничным личностными расстройствами). Поэтому часто бывает полезно разработать лечебные стратегии, специально направленные на изменение исходного стиля жизни зависимого индивида вместо того, чтобы его укреплять. Пациенты с тревожными/пугливыми состояниями кластера С, например зависимые и избегающие личности, могут быть гиперсензитивны к любой критике со стороны терапевта и потому прерывать лечение. В подобных случаях терапевту нужно быть предельно осторожным, чтобы гарантированно исключить такую ситуацию. Один из методов состоит в том, чтобы в конце каждого сессионного дня просить от пациента обратной связи о поведении и отношении терапевта (например, пациентов можно попросить оценить такие качества терапевтов, как умение слушать, доходчивое разъяснение домашних заданий) (Beck & Freeman, 1990). Позволяя пациенту давать обратную связь и обсуждать возможность внесения изменений в последующие сессии, терапевт показывает, что готов к критике. Однако в то же время он поощряет и подкрепляет ассертивную критику со стороны пациента.
Такие специальные терапевтические техники занимают центральное место в относительно новом когнитивном подходе к личностным расстройствам (см. табл. 9.2) (Beck & Freeman, 1990; Pretzer & Beck, 1996). Когнитивный подход опирается на допущение, что дисфункциональные чувства и поведение, сопровождающие личностные расстройства, являются, в основном, результатом воздействия схем с тенденцией продуцирования неизменно предвзятых суждений, а также порождать когнитивные ошибки в разнообразных ситуациях. Схемы, как мы увидели в главе 3, подразумевают особые правила, которые управляют обработкой информации и поведением. Каждая схема имеет свои отличия. Например, у нас есть личные, семейные, культурные, религиозные, тендерные и профессиональные схемы. Преобразование скрытых дисфункциональных схем лежит в основе когнитивной терапии личностных расстройств, и осуществлять его особенно трудно по той причине, что данные схемы удерживаются поведенческими, когнитивными и эмоциональными элементами. Тем не менее, используя обычные когнитивные техники мониторинга автоматических мыслей, оспаривания ошибочных утверждений, постановки поведенческих задач, которые предположительно помогут повлиять на дисфункциональные допущения и убеждения пациента, когнитивные терапевты добились значительного прогресса в лечении личностных расстройств. На данный момент в отношении большинства расстройств мы располагаем лишь описанием отдельных случаев или неподтвержденными клиническими исследованиями, однако результаты представляются многообещающими (Crits-Christoph, 1998; Pretzer & Beck, 1996).
В целом терапия для людей с тяжелыми личностными расстройствами бывает более эффективной, если удается ограничить их ответные реакции. Амбулаторное лечение часто оказывается бесперспективным, так как может быть сорвано неконструктивным отреагированием. Кроме того, многих больных с пограничным личностным расстройством госпитализируют из соображений безопасности в связи с их частым суицидным поведением (Silk et al., 1994; Norton & Hinshelwood, 1996).
